WWW.KNIGA.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Онлайн материалы
 

Pages:   || 2 |

«ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ОБРАЗОВАНИЕ» РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ Г.П. КОЛЕСНИКОВ СОВРЕМЕННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В УРОЛОГИИ Учебное ...»

-- [ Страница 1 ] --

ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ОБРАЗОВАНИЕ»

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

Г.П. КОЛЕСНИКОВ

СОВРЕМЕННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ

И МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ В УРОЛОГИИ

Учебное пособие

Москва

Глава 1

СОВРЕМЕННАЯ ЭНДОУРОЛОГИЯ

1.1. История развития эндоскопических методов диагностики в урологии.

1.2. Требования к обработке и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним.

1.1. История развития эндоскопических методов диагностики в урологии Исторически исследование полостей человеческого тела привлекало ученых для получения информации, необходимой в диагностике многих заболеваний, в том числе мочевыводящих путей. Для этого с древних времен совершенствовалась техника для осмотра протоков и полых органов, которая вначале была представлена различного рода расширителями (влагалищными, ректальными), позволявшими невооруженным глазом увидеть просвет полого органа после растяжения входа в него. Соответствующий инструментарий был громоздким, неудобным и позволял исследовать лишь те полости, которые обладали достаточно большими входными отверстиями. Позже появились оптические приборы, которые можно провести в полый орган через естественные проходы, без значительного повреждения их.



История развития современной эндоскопической урологии началась с работы немецкого врача Филиппа Боццини в 1805 г, который назвал свой инструмент для исследования мочеиспускательного канала светопроводником. Это была световая камера с круглым отверстием, состоявшая из двух тонких длинных половинок, которые после введения в уретру раздвигались настолько, что свет от свечи мог проникнуть в расширенную уретру и быть отражен глазу исследователя. Освещение обеспечивалось свечой, установленной в одной из половин камеры.

Двадцатью годами позже (1825 г.) Пьер Сегалас из Страсбурга предложил уретропузырное зеркало, представлявшее из себя длинную, полированную внутри серебряную трубку, на внешнем конце которой помещалось коническое зеркало. Короткая серебряная трубка, зачерненная внутри, проходила через центр круглого зеркала, служившего окуляром. Источником света были две свечи, расположенные между круглым и коническим зеркалами. Прибор Сегаласа был первым эндоскопическим инструментом, которым пытались пользоваться в клинике, но диагностические возможности прибора были ограничены и от него быстро отказались.

В 1853 г. большие исследования в области эндоскопии были проведены Дезормо. Тогда эндоскоп был принят повсеместно, как полезный диагностический инструмент. После представления инструмента 29 ноября 1853 г. перед Императорской Медицинской Академией Франции Дезормо по праву считают «отцом эндоскопии». Однако публикация подробного трактата о конструкции и технике использования своего инструмента была осуществлена Дезормо только в 1865 году, когда его методы, собранные из статей в медицинских журналах, уже имели практическое применение не только во Франции, но и в Германии, Англии, Америке. Инструмент Дезормо состоял из серии трубок различного калибра, которые вводили в уретру. Источником света была лампа. Короткая трубка прикреплялась в месте установки лампы на уровне пламени. К этой трубке под прямым углом прикреплялась вторая трубка с отражателем.





Лампу устанавливали в вертикальном положении, а система трубок и отражатель могли поворачиваться до горизонтального положения, в зависимости от цели исследования. Конец трубки, несущий окуляр, принимал лучи света, которые направлялись через линзу-конденсатор и отражались от слизистой уретры и мочевого пузыря. Света всегда было недостаточно для детального осмотра даже при максимальной интенсивности лампы. С помощью инструмента Дезормо можно было исследовать только незначительную часть дна мочевого пузыря.

В 1867 г. немецкий врач Юлиус Брук предложил в качестве источника освещения использовать платиновую петлю, светящуюся от электричества, петля вводилась в прямую кишку, освещая через ее стенку близлежащий мочевой пузырь. Сам пузырь исследовался через эндоскоп со стеклянным окошком на конце. Постоянный поток холодной воды протекал через цилиндр вокруг светящейся платиновой петли, защищая ткани от термического повреждения. После испытания метода Брука в одной из Венских больниц он был признан неприемлемым для практического применения.

В последующие годы продолжались многочисленные попытки достижения адекватной визуализации мочевого пузыря. В 1872 г. Август Хакен из Риги предложил использовать черненые изнутри проводники, свет по которым распространялся от лобного зеркала. В 1874 г. Груэнфельд предложил пузырное зеркало своей конструкции, состоявшее из системы трубок, закрытых со стороны мочевого пузыря стеклянным окошком. Наличие в тубусе рабочего канала позволяло проводить по нему буж и катетеризировать устье мочеточника. Это была первая удачная попытка катетеризации устья, выполненная в эксперименте на трупе.

В 1876 г. Руттенберг (Вена) впервые использовал воздух для наполнения мочевого пузыря. В том же году Трувэ модифицировал инструмент Брука и назвал его полископ. Освещение достигалось с помощью введенной непосредственно в просвет мочевого пузыря платиновой петли, что явилось новым этапом в разработке цистоскопа - источник освещения переносился в мочевой пузырь.

Понимая бесперспективность принципа освещения мочевого пузыря извне, Макс Нитце в 1876 г. предложил прибор с вмонтированным в него источником света, который мог вводиться в полость мочевого пузыря. Инструмент представлял собой металлический уретральный катетер с загнутым концом.

Осветитель состоял из платиновой петли, заключенной в тонко обработанное гусиное перо, проводился внутри тубуса, а нагреваемая петля охлаждалась постоянным потоком воды. Другой важной задачей, стоявшей перед Нитце, было увеличение поля зрения цистоскопа. До этого момента видимый участок мочевого пузыря был не больше диаметра вводимого тубуса. С помощью Бенеке, оптика из Вены, была смонтирована система линз, которую расположили в трубке, напоминающей телескоп. Поле зрения было значительно увеличено, что позволяло осматривать все дно мочевого пузыря. Первый инструмент этого типа был изготовлен дрезденским мастером Диэке, затем усовершенствован известным венским инструментальщиком Лейтером. В результате было создано два инструмента, названных цистоскопами Нитце - Лейтера. Эти инструменты были продемонстрированы Венскому Национальному Обществу 9 марта 1879 г.

Именно Нитце считают автором изобретения цистоскопа, а 1979 год – датой внедрения цистоскопии в клиническую практику. Преимущества первого смотрового цистоскопа были показаны на трупе членам Королевского Медицинского Общества Саксонии в октябре 1879 г. Вскоре была проведена первая смотровая цистоскопия в дрезденской клинике.

Изобретение лампочки накаливания Томасом Эдисоном в 1880 г. сразу же повлияло на конструкцию и изготовление цистоскопов. Первый инструмент новой конструкции, использовавший лампочку накаливания в качестве источника света, был представлен Ньюманом в 1883 г.

Буассо де Рошэр в 1885 г. представил цистоскоп с лампой накаливания и непрямой оптической системой. За исключением инструмента, предложенного Буассо де Рошэром, предыдущие цистоскопы, в том числе первый инструмент Нитце, представляли собой эндоскопы, позволявшие осматривать только дно мочевого пузыря, а вся пузырная стенка оставалась вне поля зрения.

В 1887 г. одновременно Нитце и Лейтер создали инструменты с системой линз, которая позволяла производить осмотр всех стенок мочевого пузыря, источником света в которых была лампочка накаливания. Чуть позже, в 1889 г. Буассо де Рошэр предложил инструмент, на принципе которого основаны современные цистоскопы. Источник освещения был вынесен из полости мочевого пузыря, телескопические системы линз стали раздельными. Именно этим инструментом 2 августа 1889 г. Пуарер впервые удачно произвел катетеризацию обоих мочеточников в клинике. В это же время Альбарраном был предложен подъемник, позволяющий контролировать направление мочеточниковых катетеров.

В 1901-1910 гг. Лео Буэргер модифицировал линзовую систему цистоскопа, переведя видимое изображение из перевернутого в прямое и корректированное. С этого времени инструмент известен как цистоскоп Буэргера-Брауна и повсеместно принят урологами за стандарт призматического цистоскопа.

Самым важным достижением после создания призматической оптики Буэргера является пан-эндоскоп Маккарти с панорамным обзором за счет передненаклонной линзы, что определяет его универсальность и позволяет производить обследование всего мочевого пузыря.

Эндоскопическая оптика с дистальным световым оборудованием, предложенная Эльснером и Браашем, завершила эру создания принципиальных основ эндоскопической техники, которые заложены в устройство современных эндоскопических инструментов.

В 1926 г. Штерном произведено испытание первого резектоскопа. В 1929 г. Янг и Маккей впервые произвели осмотр расширенного мочеточника с помощью детского цистоскопа. Развитие возможностей цистоскопии послужило поводом к появлению пиелоскопии (нефроскопии). В 1941 г. была произведена первая чрескожная пиелоскопия жестким эндоскопом с удалением конкремента через нефростомический свищ, что явилось новым шагом в развитии эндоурологии и основным толчком для развития перкутанной хирургии. Тогда же Фишер впервые произвел внутреннюю уретротомию под визуальным контролем.

В 1956 г. разработана система, включающая в себя электронную вспышку, позволившую делать снимки эндоскопических изображений высокого качества. В 1960 г. создан автономный источник холодного света; с 1966 г. жесткие эндоскопы оборудуются оптическими системами Хопкинса со стержневыми линзами. В 1968 г. создана принципиально новая и более совершенная система резектоскопа (типа Иглезиас) с постоянным приточно-отточным механизмом подачи жидкости. Изобретение аргонового лазера с длиной волны 485-515 нм, неодим - АЙГ - лазера с длиной волны 1,060 нм и соответствующих светопроводников, управляемых устройством Альбаррана, позволило использовать их при лечении рака простаты, стриктур уретры, а лазер с длиной волны 630 нм - для лечения рака мочевого пузыря.

С середины XIX века для лечения стриктур уретры стала применяться внутренняя уретротомия

– рассечение суженного участка мочеиспускательного канала со стороны его просвета с помощью специальных инструментов.

В дальнейшем хирургическое лечение стриктур уретры осуществлялось с помощью двух методов – внутренней и наружной уретротомий. Однако к этим операциям относились сдержанно, что объяснялось большим количеством осложнений, связанных с образованием грубых рубцов в зоне манипуляции, а также возможным кровотечением, повреждением соседних органов. Эти осложнения развивались вследствие отсутствия в то время оптического контроля в зоне операции. Исходя из современных представлений об этиологии рецидивов стриктур после паллиативных вмешательств, внутренняя уретротомия, производимая вслепую, по существу ничем не отличается от операций бужирования и туннелизации уретры.

В последние годы параллельно, с совершенствованием эндоскопической операционной техники, использующейся при различных хирургических вмешательствах, происходило также развитие уретротомии под контролем зрения. В 1937 году попытку выполнить рассечение короткой стриктуры уретры под визуальным контролем предпринял К.S. Fischеr, использовав проволочный крючок как электрорежущий инструмент. Усовершенствовали и описали методику выполнения прямой визуальной уретротомии электроножом G. Ravasini еt Т. Elsassеr (1957). Лишь в 70-е годы 20 века метод получил свое второе рождение, после того как Н. Sachse (1972) был создан уретротом с оптической системой, позволяющей выполнять оперативное вмешательство под контролем зрения. В то время внедрение визуальной уретротомии в клиническую практику означало большой шаг вперед в лечении стриктур уретры.

Появление эндоскопических инъекторов позволило производить эндоскопические реконструктивные и пластические операции введением тефлона под слизистую при лечении пузырномочеточниковых рефлюксов и недержании мочи. Стало возможным проведение внутристеночной аппликационной химио- и иммунотерапии рака мочевого пузыря. Получил распространение метод лазерной фотодинамической терапии опухолей мочевого пузыря с использованием сенсибилизации опухолевых клеток дериватами гематопорфирина.

За более чем 180-летнюю историю эндоскопии был создан инструментарий и разработаны методики оперативных вмешательств, коренным образом изменившие подход к лечению различных урологических заболеваний. Использование методов эндоскопической хирургии позволяет повысить качество оперативного лечения, снизить его травматичность, сократить сроки реабилитации больных, что определяет их всестороннее развитие и широкое внедрение в практическую урологию.

1.2. Требования к обработке и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним

Соблюдение санитарно-эпидемиологических правил является неотъемлемой частью профилактики инфекционных осложнений при проведении эндоскопических манипуляций, в том числе оптической уретротомии.

Санитарные правила устанавливают требования к организационным, гигиеническим и противоэпидемическим мероприятиям, проведение которых обеспечивает предупреждение, распространение инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях:

вирусных (включая парентеральные гепатиты, ВИЧ-инфекции), бактериальных (включая туберкулез), грибковых и паразитарных болезней.

Эндоскопы и инструменты к ним относятся к изделиям медицинского назначения, которые контактируют со слизистыми оболочками и/или проникают в стерильные ткани и полости организма.

Эндоскопы, используемые при стерильных эндоскопических манипуляциях, непосредственно после использования подлежат последовательно:

–  –  –

В качестве средств очистки, дезинфекции и стерилизации используют разрешенные в установленном порядке в каждой стране химические и физические средства. При выборе средств учитывают рекомендации изготовителей эндоскопов и инструментов к ним, касающиеся воздействия конкретных средств на материалы этих изделий.

После использования эндоскопа и инструментов к нему проводят их предварительную очистку с применением раствора одного из средств, разрешенных для предстерилизационной очистки. Видимые загрязнения с наружной поверхности эндоскопа, в том числе с объектива, удаляют тканевой (марлевой) салфеткой, смоченной в растворе средства, в направлении от блока управления к дистальному концу. С эндоскопа снимают клапаны, заглyшки и погружают его в раствор средства, используемого для очистки эндоскопа, обеспечивая контакт всех поверхностей с раствором. Перед дальнейшей обработкой эндоскоп подлежит визуальному осмотру и тесту на нарушение герметичности согласно инструкции производителя.

После предварительной очистки эндоскоп, прошедший тест на герметичность, и инструменты к нему подвергают окончательной или предстерилизационной очистке. Для механической очистки каналов эндоскопов используют специальные щетки, соответствующие диаметру каналов и их длине; для промывания каналов эндоскопа и инструментов к нему используют шприцы или специальные приспособления. После механической очистки эндоскоп и инструменты к нему помещают в емкость с водой и отмывают от остатков средства. Отмытые эндоскоп и инструменты к нему переносят на чистую простыню для удаления влаги с наружной поверхности. Влагу из каналов удаляют аспирацией воздуха шприцем или специальным устройством.

Стерилизацию эндоскопа и инструментов к нему осуществляют химическим (с применением растворов стерилизующих средств), газовым, плазменным или физическим (паровой - автоклав) методами согласно действующим документам; стерилизации паровым методом подвергают эндоскопы, для которых фирма-производитель разрешает применение такого метода.

После стерилизации раствором химического средства эндоскоп и инструменты к нему переносят в стерильную емкость со стерильной водой и отмывают от остатков стерилизующего средства согласно методическим указаниям по применению конкретного стерилизующего средства.

Простерилизованные эндоскоп и инструменты хранят в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами, в специальном шкафу. Контроль качества очистки, дезинфекции и стерилизации проводят согласно действующим методическим документам, а также разрешенными экспресс-методами.

Контрольные вопросы

1. Что включает понятие эндоурология?

2. Кто считается изобретателем цистоскопа?

3. С какого времени цистоскопия повседневно стала использоваться для диагностики урологических заболеваний?

4. Показания для эндоскопических методов исследования мочевыводящих путей.

5. Противопоказания для эндоскопических исследований.

6. Перечислите варианты эндоскопических урологических инструментов.

7. Основные требования к обработке и стерилизации эндоскопов.

8. Осложнения эндоскопических манипуляций в урологии.

9. Профилактика осложнений эндоскопических вмешательств в урологии.

–  –  –

В силу анатомических особенностей строения уретры у мужчин и женщин сложности с диагностикой и лечением заболеваний ее возникают у мужчин, поэтому в данном разделе речь будет идти о мужской уретре. Мужской мочеиспускательный канал (uretra masculina) - длинный трубчатый орган, являющийся дистальным отделом мочевых путей, который начинается внутренним отверстием шейки мочевого пузыря, прободает предстательную железу и тазовую диафрагму, затем располагается в теле полового члена, на головке которого заканчивается наружным отверстием.

Длина уретры у взрослого мужчины колеблется от 15,5 до 26 см. Средняя длина мочеиспускательного канала составляет 18,5 см.

Физиологическое деление уретры предусматривает три части: предстательная, перепончатая и губчатая. С анатомической точки зрения удобнее выделять пять частей уретры: внутристеночная (в шейке мочевого пузыря), предстательная, перепончатая, луковичная и пещеристая часть.

Урологами принято делить уретру на две части: заднюю, которая располагается кзади от наружного сфинктера уретры, и переднюю, располагающуюся кпереди от него.

Просвет уретры неодинаков в разных отделах, отмечаются физиологические сужения в наружном отверстии, затем в 1,5-2 см от наружного отверстия, в мембранозном отделе и во внутреннем отверстии, где при проведении инструмента могут быть определенные участки сопротивления. Однако стенка мочеиспускательного канала обладает известной растяжимостью, что позволяет у большинства пациентов проводить по уретре инструменты диаметром до 8-10 мм без всякого насилия и травмирования слизистой. Простатическая часть уретры является наиболее сложной по строению и представляет наибольший интерес при уретроскопии. На задней стенке простатического отдела располагается семенной бугорок, имеющий форму холма высотой 2,5-4 мм, в котором проходят семявыбрасывающие протоки, а по бокам от него открываются выводные протоки простатических желез. Семенной бугорок служит важным ориентиром при ТУР простаты, так как сразу за ним со стороны мочевого пузыря расположен наружный сфинктер уретры и повреждение его ведет к недержанию мочи после операции, а повреждение верхушки бугорка ведет к уменьшению половой чувствительности у больного и служит этиологическим фактором послеоперационных эпидидимитов.

Стенки уретры в обычном состоянии спадаются, соприкасаясь между собой и образуя щель различной формы в разных отделах, от вертикальной или горизонтальной, до звездчатой.

Уретроскопия может быть двух видов: сухая и ирригационная. При помощи уретроскопа с лупой для сухой уретроскопии можно осматривать как передний (висячую, мошоночную и луковичную части), так и задний отдел уретры (перепончатую и простатическую части). Ирригационную уретроскопию осуществляют уретроцистоскопом, преимущественно для осмотра заднего отдела уретры и шейки мочевого пузыря, растягивая их циркулирующей промывной жидкостью.

Показаниями к проведению уретроскопии служат хронические воспалительные заболевания уретры, предстательной железы и семенных пузырьков, подозрение на опухоль уретры, дивертикул или инородное тело, а также необходимость изучить состояние семенного бугорка, выводных протоков предстательной железы и семенных пузырьков при мужском бесплодии или половой слабости.

Противопоказаниями для уретроскопии являются острые воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, свежая травма уретры, распространенные опухоли уретры и полового члена, лихорадочные состояния.

Установив показания к уретроскопии, осматривают наружное отверстие уретры, чтобы определить калибр тубуса уретроскопа. Если наружное отверстие узкое, его необходимо предварительно разбужировать или произвести за 5-7 дней до уретроскопии меатотомию. Непосредственно перед уретроскопией больного просят опорожнить мочевой пузырь. Перед исследованием наружное отверстие уретры обрабатывают дезинфицирующим раствором. Обезболивание процедуры проводится введением анестезирующего геля в уретру (катеджель), либо сочетанием местной анестезии с предварительным введением анальгетиков подкожно (в том числе наркотических у больных с повышенной болевой чувствительностью).

Уретроскопию проводят на урологическом кресле, разведенные ноги пациента фиксируют к ногодержателям, врач находится между ногами больного, переднюю уретроскопию производит стоя, заднюю – сидя. Удерживая левой рукой половой член пациента на уровне венечной бороздки и подтягивая его вверх, врач правой рукой вводит стерильный тубус уретроскопа с обтуратором в уретру, при необходимости (если мало геля осталось в наружном отверстии уретры) обильно смочив его дополнительно стерильным глицерином или гелем. Обычно тубус свободно вводится в мочеиспускательный канал до наружного сфинктера, где определяется сопротивление, преодолеваемое мягким надавливанием на инструмент. Если спазм сфинктера не позволяет сразу провести инструмент, необходимо попросить больного расслабиться и глубоко подышать открытым ртом, продолжая мягко надавливать на инструмент.

Нельзя форсировать проведение тубуса, пытаться силой преодолеть сопротивление! Это приводит к травме слизистой уретры, уретроррагии и исключает выполнение уретроскопии.

Во время проведения тубуса через наружный сфинктер уретры инструмент и половой член опускают до горизонтального положения, при этом центральный конец тубуса обходит по дуге снизу лонное сочленение и проникает в заднюю уретру. Далее проводить тубус не следует, так как он попадет в шейку мочевого пузыря и в уретру будет поступать моча, а инструмент придется подтянуть назад. Удерживая тубус левой рукой, врач правой извлекает из него обтуратор. Важным для уретроскопии является хорошая фиксация тубуса и при осмотре плавное выведение его из уретры, так как наружный сфинктер из-за спазма выталкивает инструмент из задней уретры. После просушивания слизистой уретры приготовленными стерильными ватными тампонами на ватодержателях на место обтуратора подсоединяется осветительная система с лупой. Осмотр слизистой уретры и семенного бугорка при сухой уретроскопии производится только при выведении тубуса из уретры. Двигать тубус уретроскопа вперед без обтуратора нельзя из-за опасности поранить слизистую уретры его концом.

При ирригационной уретроскопии просвет уретры расправляется током жидкости, инструмент проводят по уретре под контролем глаза, при этом на уровне наружного сфинктера уретры хорошо видно сокращение его при прекращении ирригации и раскрытие при возобновлении ее, что позволяет оценить функциональную способность сфинктера.

В норме слизистая уретры имеет бледно-розовый цвет, одинаковый на всем протяжении (рис.

1).

Рис. 1. Семенной бугорок и простатический отдел мочеиспускательного канала без патологических изменений.

При воспалительных заболеваниях цвет слизистой ярко-красный, неравномерный, с участками кровоизлияний и очаговой гиперемии, налетом фибрина, а иногда и гноя, слизистая легко кровоточит. При наличии дивертикула уретры виден вход в него. Опухоли уретры, чаще папиллярные, видны в виде цветной капусты, кровоточат при контакте с инструментом. Камень или инородное тело уретры также имеют соответствующую эндоскопическую картину, обычно с выраженным воспалением слизистой вокруг.

В начало

2.2. Внутренняя уретротомия

Лечение стриктур и облитераций уретры представляет большие трудности, так как открытые реконструктивные операции травматичны, сопровождаются высоким процентом рецидивов, требуют длительной (более 2-3 недель) госпитализации больного. Разработка и применение в последнее время эндоскопических методов восстановления проходимости уретры указывает на преимущества данного метода над открытыми оперативными вмешательствами (меньшая травматизация и кровопотеря, сокращение послеоперационного периода и сроков реабилитации, меньшее количество послеоперационных осложнений).

Современные достижения в области эндоскопического инструментария и методов получения изображения привели к развитию эндоскопических методик, которые служат действующей эффективной альтернативой открытым хирургическим вмешательствам при стриктурах уретры, облитерации уретры и стриктурах в области шейки мочевого пузыря.

Внутренняя оптическая уретротомия (рис. 2) во многих ситуациях практически заменила пластические операции при сужениях уретры различной этиологии и локализации. Впечатляющие результаты получены при разработке и применении эндоскопических операций при полной непроходимости уретры, в том числе при посттравматической и рецидивной ее облитерации, а также у детей.

Рис. 2. Уретротом в полости мочевого пузыря.

В современных условиях лечение большинства больных с подобными заболеваниями начинается в клиниках урологии с эндоскопического восстановления проходимости уретры путем оптической уретротомии холодным ножом или электроуретротомии в сочетании с трансуретральной резекцией (ТУР) уретры.

Оптическая уретротомия позволяет избежать многих осложнений, дает возможность рассекать стриктуру избирательно и точно под контролем зрения. К преимуществам эндоскопической уретротомии относятся: небольшая продолжительность оперативного вмешательства, точный разрез, возможность повторного вмешательства в случае рецидива заболевания.

В настоящее время внутренняя оптическая уретротомия холодным ножом считается признанной во всем мире и представляет собой наиболее простой и эффективный способ лечения стриктур уретры. Огромное значение имеет послеоперационная реабилитация этих больных с использованием внyтpиуретральной и общей пpотивoвоспалительной терапии, физиолечения, профилактического бужирования и других методов лечения. Эндоскопическая реканализация уретры предотвращает традиционные для этой категории больных последствия или осложнения oткpытых операций: укорочение полового члена, нaгноение послеоперационной раны, расхождение краев анастомоза, импотенция и другие.

В то же время она является одной из самых сложных эндоскопических операций, которая имеет свои опасности и осложнения.

Оборудование и инструменты При малоинвазивных методах хирургических операций большое значение имеют уровень и качество оборудования и инструментария.

Для этого к оборудованию и инструментарию предъявляются следующие требования:

1. обеспечение максимального качества видимости операционного поля;

2. выбор ирригационного раствора и способа ирригации;

3. выбор инструмента для проведения оптической уретротомии.

Использование видеосистем снижает риск инфицирования врача СПИДом, гепатитом и другими опасными инфекциями. Использование видеокамер и источников освещения обеспечивает естественную цветопередачу, высокую четкость и глубину изображения. Использование видеомагнитофона позволяет вести видеопротоколы операций. Эндокамера должна быть с герметичной головкой, оптика уретротома должна свободно вращаться в ней. Это позволяет сохранить правильную проекцию операционного поля на экране монитора.

Для выполнения оптической уретротомии используется торцевая оптика – 0 градусов, в последнее время для лучшей визуализации стали применять 30-градусную оптику. Насыщенность рынка медицинской продукции различными моделями отечественной и зарубежной видеотехники в настоящее время дает широкую возможность выбора.

Ирригационные растворы должны обладать высокими диэлектрическими свойствами. Свойство электропроводности растворов при выполнении внутренней оптической уретротомии, т.е. без применения ВЧ-токов, как при ТУР операциях, не имеет большого значения, однако обычно используются те же стерильные растворы глюкозы и мочевины в дистиллированной воде. Они просты в приготовлении и имеют низкую стоимость. Для создания небольшого давления (около 60 см водного столба) можно использовать в качестве ирригационного приспособления резервуар с раствором, который помещается на штатив и устанавливается на нужную высоту. Для ирригации можно применять уроирригатор, который имеет канал поддержания заданного давления в мочевом пузыре и вакуумный канал для аспирации жидкости из мочевого пузыря.

Для рассечения стриктуры уретры используются прямые, серповидные и круглые холодные ножи. В качестве проводника используется гибкий металлический ангиографический проводник (струна) или мочеточниковые катетеры № 3-5. При протяженных стриктурах, наличии ложных ходов после предшествующих бужирований предпочтение отдается проводнику-струне, поскольку она обладает большей гибкостью. Чаще для уретротомии используют круглый нож, преимущество которого заключается в возможности проведения антеградного и ретроградного рассечения стриктуры. При коротких стриктурах удобнее и безопаснее применять серповидный нож. При грубой рубцовой облитерации уретры используется прямой нож. Нередко бывают ситуации, когда приходится применять разные виды уретротомных ножей.

С целью отбора больных для внутренней оптической уретротомии применяют следующие методы обследования: ретроградную уретрографию, ретроградную в сочетании с антеградной уретрографию, микционную уретроцистографию, ультрасонографию. Реже выполняется спонгиография и уретроскопия. Собирают тщательно анамнез, который дает возможность судить о характере имеющейся патологии уретры, выяснить детали предпринимавшихся ранее вмешательств, констатировать отсутствие или сохранность самостоятельного акта мочеиспускания. Проводятся анализы крови с полным биохимическим и клиническим ее исследованием. Изучается функциональное состояние почек с помощью ренограмм, сканирования, обзорной и экскреторной урографии. О состоянии костей таза и для исключения вялотекущего остеомиелита и интерпозиции тканей дает возможность судить рентгенография костей таза.

Показания к внутренней оптической уретротомии У больных со стриктурами мочеиспускательного канала необходимо решить вопрос, какой способ лечения в данном случае предпочтительнее для данного пациента:

1. бужирование;

2. внутренняя оптическая уретротомия;

3. резекция уретры с анастомозом «конец в конец», или уретропластика.

При выборе метода оперативного лечения необходимо учитывать этиологию стриктуры уретры (посттравматическая, воспалительная, послеоперационная), локализацию ее, протяженность стриктуры, состояние и возраст больного, сроки заболевания, предшествующие ранее оперативные вмешательства.

Большое значение должно придаваться этиопатогенетическому фактору, т.е. спонгиофиброзному поражению уретры. Травма или воспалительный процесс мочеиспускательного канала, приводящие даже к небольшому проникновению мочи через уроэпителиальный слой в спонгиозную ткань, являются основными факторами, приводящими к стриктурам уретры. По мнению П.А. Щеплева, при поражении фиброзом менее 1/3 толщины спонгиозного тела возможно выполнение эндоскопической уретротомии. В случае рецидива стриктуры или поражения спонгиозного тела уретры более, чем на 1/3 толщины слоя спонгиозной ткани, целесообразнее произвести операцию одним из открытых способов.

Для отбора больных на оптическую уретротомию практически не имеют значения локализация и этиология стриктуры уретры. Посттравматические стриктуры наиболее часто локализуются в промежностном и мембранозно-простатическом отделах уретры. Послеоперационные стриктуры чаще локализуются в мембранозном и простатическом отделах, а также в шейке мочевого пузыря. По данным ряда авторов наиболее успешным является выполнение внутренней оптической уретротомии при протяженности стриктуры уретры от 0,5 до 1,5 см.

Длительно оставался дискутабельным вопрос о сроках проведения операций по поводу стриктур уретры. В частности, изучая морфологические изменения в рубцовых тканях в зависимости от срока проведения операции, было доказано, что заживление послеоперационной раны и соответственно межуретрального анастомоза зависит от степени зрелости рубцовых тканей в области промежности, наличия воспалительной инфильтрации и микроабсцессов в ране. В итоге был сделан вывод, что наиболее оптимaльными сроками для проведения операции на уретре являются 3-4 месяца с момента травмы. К этому времени остается минимальной или исчезает вовсе клеточная инфильтрация и формируется полностью зрелый рубец. Что касается послеоперационных стриктур, чаще возникающих после аденомэктомии, выполнять оптическую уретротомию рациональнее в сроки от 2 месяцев до 4 лет после операции.

Таким образом, показаниями к внутренней оптической уретротомии являются стриктуры и облитерации уретры различной этиологии и локализации, преимущественно короткие, до 1,5 см протяженностью, неудовлетворительные результаты предшествующих открытых оперативных вмешательств. Предпочтительнее оптическая уретротомия, чем открытая операция, в молодом и среднем возрасте с целью сохранения эректильной функции, а в пожилом из-за меньшей травматичности и кровопотеря у больных, отягощенных соматической патологией.

Противопоказания

1. Протяженность стриктуры более 2 см.

2. Тяжелые последствия перелома костей таза, особенно с наличием костных фрагментов в зоне уретротомии.

3. Невозможность укладки больного на операционном столе в положение, необходимое для проведения операций на промежности, в силу наличия анкилозов тазобедренных суставов.

4. Наличие мочевых свищей уретры исключает возможность выполнения оптической уретротомии, так как данные больные требуют открытой операции с иссечением рубцовой ткани уретры и свищей.

5. Острые воспалительные заболевания половых органов (уретрит, орхоэпидидимит, острый или обострение хронического простатита).

6. Хронический пиелонефрит в стадии активного воспаления.

7. Выраженная хроническая почечная недостаточность, обусловленная хронической задержкой мочи.

8. Относительным противопоказанием считается наличие камней мочевого пузыря.

9. Неоднократные в анамнезе оптические уретротомии, не приводящие к восстановлению адекватного мочеиспускания.

10. Тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации, приводящая к высокому риску анестезии.

Техника оптической уретротомии Операции осуществляются в основном под внутривенным наркозом или перидуральной анестезией. Если прогнозируется длительная операция – эндотрахеальный наркоз. Укладка больного на операционном столе для операции на промежности. При выполнении уретротомии у больных без эпицистостомического дренажа высота подъема сосуда с ирригационной жидкостью не должна превышать 60-70 см от плоскости операционного стола, это позволяет исключить резкое переполнение мочевого пузыря. У больных с эпицистостомой емкость с ирригационным раствором можно поднимать выше, в зависимости от этапов выполнения оперативного вмешательства и необходимости промывания уретры при возникшей уретроррагии.

Первым этапом уретротомии является введение тубуса уретротома в наружное отверстие мочеиспускательного канала с обязательным наличием обтуратора. Обычно тубус уретротома вводят в висячий отдел на 3-4 см вслепую, а затем производят замену обтуратора рабочим элементом с оптической системой. Дальнейшие манипуляции проводят под эндовидеоконтролем. У ряда больных в связи с узостью наружного отверстия уретры ввести тубус уретротома не удается. В таких ситуациях производят бужирование наружного отверстия уретры прямыми бужами до диаметра на 1-2 размера больше, чем диаметр тубуса уретротома. При бужировании нецелесообразно глубокое введение бужей в висячую часть уретры, чтобы не вызвать уретроррагию, которая затрудняет последующее проведение уретротомии. В редких случаях при выраженных сужениях прибегают к меатотомии.

После введения уретротома в начальный отдел уретры подается ирригационный раствор и осуществляется уретроскопия. Проведение уретротома осуществляется плавными движениями, соблюдая физиологические изгибы уретры, стараясь максимально не травмировать слизистую.

Инструмент проводится до стриктуры. Оценивается локализация, степень сужения, наличие ложных ходов от ранее выполнявшихся попыток бужирования. Одним из ответственных этапов операции является установка проводника через суженный участок уретры. Проводник-струна имеет ряд преимуществ: он малотравматичен, хорошо моделирует изгибы суженного участка уретры, имеет достаточную длину, что позволяет провести его в мочевой пузырь и использовать в дальнейшем для установки уретрального катетера. Однако данные проводники имеют определенный недостаток - избыточная гибкость рабочего наконечника часто приводит к скручиванию последнего в уретре. Поэтому в качестве проводников применяются также и мочеточниковые катетеры, диаметр которых подбирается в зависимости от степени сужения уретры, обычно это катетеры 4-5 Сh. Для предотвращения пересечения катетера во время выполнения уретротомии мандрен из катетера не удаляется. Наличие такого ригидного проводника позволяет более надежно провести его через стриктуру. Но и здесь имеется свой недостаток - за счет избыточной жесткости часто носик катетера упирается в слизистую, что приводит к впечатлению о невозможности проведения его через суженный участок уретры.

После установки проводника тубус уретротома подводится максимально близко к стриктуре уретры. Производится рассечение «холодным» ножом стриктуры на 12 часах условного циферблата, ориентируясь на проводник. По мере рассечения рубцовой ткани тубус уретротома продвигается в сторону мочевого пузыря. Одним из обязательных условий правильно выполненной уретротомии является свободное, без применения избыточных усилий, проведение уретротома через рассеченный участок уретры выше стриктуры. В дальнейшем по мере продвижения инструмента в сторону мочевого пузыря визуально оценивается его шейка и осуществляется цистоскопия. Для проведения цистоскопии, необходимой для диагностики камней мочевого пузыря, дивертикулов и т.д., проводится замена оптики на 30-градусную.

Одним из сложных моментов операции является невозможность проведения проводника через стриктуру мочеиспускательного канала. Иногда это объясняется крайне узким «наружным» отверстием стриктуры уретры или сложным ее ходом (особенно после ранее перенесенных пластик уретры или бужирований на открытом мочевом пузыре). В таких случаях проводят дозированное рассечение дистальной части стриктуры уретры на глубину не более 0,5 см с последующей повторной попыткой установки проводника и выполнением оптической уретротомии по стандартной методике. Достаточно сложная ситуация возникает, когда и в данном случае проводник установить невозможно. Выделение ирригационной жидкости по цистостомическому дренажу при наличии последнего указывает на правильное направление рассечения рубцовой ткани. Также отсутствие выраженной уретроррагии и направление тока окрашенной кровью ирригационной жидкости позволяет убедиться в правильности выбранного направления. Однако выраженная уретроррагия, отсутствие адекватной визуализации операционного поля, потеря «ориентировки», появление парауретральных тканей, имбибирование жидкостью полового члена, мошонки и промежности является показанием к прекращению операции.

Одним из вопросов проведения уретротомии является возможность ее выполнения у больных с облитерациями уретры. В данном случае использовать в качестве ориентира проводник невозможно и проведение данной операции планируется под ТРУ3И контролем или при рассечении рубцов используют буж, введенный в шейку мочевого пузыря. Движения бужа являются ориентиром для уретротомии. Более эффективным, чем буж, является применение для этой цели источника света. В качестве источника света можно использовать фиброцистоскоп или различные световоды, введенные антеградно в шейку мочевого пузыря.

Важным этапом операции является установка уретрального катетера Фолея, диаметр которого подбирают индивидуально. С целью облегчения проведения катетера используют проводник, предварительно установленный в мочевой пузырь.

Осложнения оптической уретротомии Осложнения по данным ряда авторов составляют от 11,5 до 40 %, их можно разделить на три основные группы:

Интраоперационные:

–  –  –

Ведение послеоперационного периода Большое значение в успехе оперативного вмешательства имеет грамотное ведение послеоперационного периода, включающего в себя антибактериальную терапию, уход за дренажами, назначение рассасывающих средств, физиотерапию.

Больным назначают антибактериальную терапию в зависимости от предварительного результата посева мочи на флору и чувствительности к антибиотикам. Преимущество отдается препаратам фторхинолоновой группы и цефалоспоринам 3-4 поколения. Антибактериальную терапию назначают за сутки до операции, продолжают на операционном столе и в послеоперационном периоде до удаления уретрального катетера. Мочевой пузырь ежедневно орошается растворами антисептиков, проводится обработка головки полового члена и уретрального катетера, инстилляции в уретру растворов диоксидина или хлоргексидина. При первых признаках начинающегося уретрита катетер удаляют и продолжается антибактериальная терапия. С учетом протяженности и локализации стриктур уретры, а также технических особенностей оперативного вмешательства уретральный катетер удаляется на 2-7-е сутки с момента операции. При наличии у больного цистостомического дренажа после удаления уретрального катетера производится пережатие надлобкового дренажа, оценивается адекватность мочеиспускания и количество остаточной мочи. При отсутствии остаточной мочи цистостомический дренаж удаляется и накладывается тугая повязка. Одновременно больным назначается рассасывающая терапия, физиолечение (магнитотерапия, лазеротерапия, фонофорез с лидазой). Закрытие надлобкового свища происходит в сроки от 1 до 5 суток. Больным рекомендуется прием уросептиков до санации мочи и продолжение физиолечения в амбулаторных условиях. Профилактическое бужирование уретры проводят один раз в месяц в течение полугода после операции. В дальнейшем бужирование проводят по показаниям, но не реже одного раза в год. Считается, что плановое бужирование в первые месяцы после оптической уретротомии является основой профилактики рецидивов стриктур уретры.

Контрольные вопросы

1. Определение понятия стриктура уретры.

2. Этиология стриктур уретры.

3. Из каких отделов состоит задняя уретра?

4. Какова в среднем длина простатического отдела уретры?

5. Какие методы обследования необходимо применить при отборе больных для внутренней оптической уретротомии?

6. Показания к внутренней оптической уретротомии.

7. Является ли хронический пиелонефрит в стадии активного воспаления противопоказанием к оптической уретротомии?

8. Что является ориентиром при рассечении стриктуры мочеиспускательноro канала?

9. Назовите интраоперационные осложнения при выполнении оптической уретротомии.

10. Клинические проявления стриктуры уретры.

11. Что является заключительным этапом проведения оптической уретротомии?

12. Средние сроки установки уретрального катетера в послеоперационном периоде оптической уретротомии.

КЛИНИЧЕСКИЕ (СИТУАЦИОННЫЕ) ЗАДАЧИ

Задача №1 Больной А. 32 года. Поступил в урологическое отделение с жалобами на затрудненное мочеиспускание, тонкой струей, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Из анамнеза: 10 лет назад перенес перелом костей таза с разрывом уретры. Мочевой пузырь был дренирован цистостомой. В дальнейшем перенес пластику уретры по Хольцову, неоднократно бужировался. Последнее бужирование 5 лет назад.

Укажите: Диагноз. Необходимые методы диагностики. Возможное оперативное лечение.

Эталон ответа: у больного А. рецидив посттравматической стриктуры уретры, хроническая задержка мочи. Для уточнения диагноза, а также локализации, протяженности и степени сужения уретры, наличия остаточной мочи необходимо: кроме клинического минимума, УЗИ почек и мочевого пузыря, ретроградная уретроцистография, трансректальное УЗИ задней уретры, урофлоуметрия. Учитывая наличие у больного самостоятельного мочеиспускания возможно проведение внутренней оптической уретротомии.

Задача №2 Больной Е. 43 года. Через 8 дней после произведенной пластики мочеиспускательного канала по Хольцову с надлобковым дренажом и катетером развился острый уретрит.

Укажите: Действия врача.

Эталон ответа: удаление уретрального катетера, назначение антибактериальной терапии.

Надлобковый дренаж необходимо оставить до полного купирования воспалительного процесса. В дальнейшем при восстановившемся самостоятельном мочеиспускании закрыть надлобковый свищ.

Задача №3 Через 2 месяца после бужирования уретры по поводу стриктуры у больного Б. 19 лет появилась лихорадка до 39-40° С, сопровождаемая ознобами, ноющими болями в правой поясничной области, слабостью, тошнотой, отсутствием аппетита. Перед этим отмечалось ухудшение мочеиспускания.

Обратился к врачу через 6 дней после начала заболевания, все это время принимал тетрациклин, но состояние не улучшалось. В клиническом анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ, в общем анализе мочи лейкоцитурия.

Укажите: Дuaгноз. Heо6xoдuмыe методы исследования. Лечение.

Эталон ответа: учитывая анамнез и клинику, у больного возможен острый гнойный правосторонний пиелонефрит. Для уточнения диагноза, кроме клинического минимума, необходимо произвести обзорную и экскреторную урографию, УЗИ почек и мочевого пузыря. При выявлении карбункула почки потребуется срочное оперативное вмешательство: люмботомия, вскрытие гнойника, дренирование забрюшинного пространства, рецистостомия. В дальнейшем необходимо решить вопрос о восстановлении адекватного самостоятельного мочеиспускания.

–  –  –

Цистоскопия является наиболее частым и важным урологическим эндоскопическим исследованием. Возможности метода в урологической практике чрезвычайно велики, а с усовершенствованием эндоскопической техники постоянно расширяются.

Показаниями к цистоскопии являются практически все заболевания мочевого пузыря, мочеточников и многие заболевания почек. Все шире цистоскопия применяется в гинекологической и хирургической практике, разрешая диагностические и дифференциально-диагностические вопросы.

Противопоказаниями к цистоскопии служат: острые воспалительные заболевания уретры, предстательной железы, мочевого пузыря, яичек и их придатков; травма уретры; наличие пузырномочеточникового рефлюкса; врожденная или вторичная атония мочевого пузыря с большим количеством остаточной мочи.

Для выполнения цистоскопии необходимо три основных условия, которые должны быть оценены до исследования: 1) свободная проходимость уретры для цистоскопа; 2) достаточная емкость мочевого пузыря (не менее 80 мл); 3) прозрачная среда, наполняющая мочевой пузырь. При отсутствии одного из этих условий рассмотреть детально слизистую не удается, требуются какие-то дополнительные манипуляции. Так, при наличии ограниченного сужения мочеиспускательного канала возможно предварительное бужирование его до размера тубуса цистоскопа, при низкой емкости пузыря и неудержании мочи – цистоскопия под наркозом, при мутной среде – многократное отмывание пузыря стерильным антисептическим раствором или предварительное лечение цистита с инстилляциями в пузырь лекарственных средств.

Для детального осмотра слизистой мочевого пузыря она должна быть на расстоянии не менее 2,5 см от объектива цистоскопа, т.е. мочевой пузырь должен быть расправлен, а не пустой, при котором слизистая соприкасается с оптикой и закрывает ее, не позволяя выполнить цистоскопию; этим объясняется требуемая для цистоскопии минимальная емкость пузыря 80 мл. Прозрачность среды необходима для равномерного рассеивания света от осветителя, достигающего слизистой. Чаще всего не рассеивает свет и препятствует цистоскопии кровавая среда, которая устраняется многократным отмыванием мочевого пузыря антисептическим раствором и осмотром во время наполнения пузыря, пока еще среда не успела окраситься кровью, либо требует предварительного проведения гемостатической терапии.

Цистоскопия проводится в эндоскопическом кабинете, со строгим соблюдением всех правил асептики и антисептики, больного просят опорожнить мочевой пузырь и укладывают на урологическое кресло, к которому фиксируют разведенные ноги. Перед каждой цистоскопией обязательно проверяют исправность инструмента и осветительной и промывной системы. Врач стоит между ног больного, левой рукой через стерильную салфетку удерживает половой член пациента, подтягивая его кверху, обрабатывает наружное отверстие уретры и головку полового члена шариками с дезинфицирующим раствором и вводит в мочеиспускательный канал анальгезирующий гель (катеджель или др.) и выжидает 1мин обезболивающего эффекта. Затем тубус цистоскопа с обтуратором (для исключения травматизации слизистой уретры концом цистоскопа) вводят в наружное отверстие уретры, в котором обычно бывает достаточное количество геля для смазывания инструмента и хорошего его скольжения. Если геля мало, можно дополнительно обильно смочить инструмент гелем или стерильным глицерином. Дальнейшее введение цистоскопа осуществляется за счет тяжести самого инструмента, без всякого насилия, врач только придерживает его и слегка направляет, контролируя, чтобы клюв цистоскопа всегда был обращен к передней стенке уретры. После того, как клюв цистоскопа пройдет в луковичную часть уретры, врач ощутит сопротивление наружного сфинктера уретры, при этом следует продолжать мягко продвигать цистоскоп вперед, а половой член пациента левой рукой опустить книзу в натянутом состоянии. После преодоления наружного сфинктера и простатической части уретры цистоскоп как бы «проваливается» в мочевой пузырь, что определяют по свободному вращению цистоскопа вокруг продольной оси, а после удаления обтуратора

– выделению мочи из тубуса, объем которой нужно не забыть измерить для определения остаточной мочи, а при необходимости взять в стерильную пробирку на посев.

Далее при выделении прозрачной мочи после полного опорожнения мочевого пузыря (в собственной моче цистоскопию не делают, так как в ней плохая видимость) на место обтуратора ставят оптическую систему и наполняют мочевой пузырь прозрачным антисептическим раствором (при отсутствии такового можно стерильным физиологическим раствором). Если моча мутная или интенсивно окрашена кровью, мочевой пузырь вначале отмывают тем же раствором до чистой среды через специальный крантройник, подсоединяемый к тубусу, малыми порциями по 30-50 мл, обязательно теплой (25-30 оС), но не горячей промывной жидкостью. При безуспешности попыток отмыть мочевой пузырь при гематурии исследование прекращают.

После установки в цистоскоп оптической системы мочевой пузырь наполняют для осмотра до чувства полного мочевого пузыря по ощущению пациента. Нормальное количество жидкости, не вызывающее сильного позыва на мочеиспускание, составляет 200-250 мл. Не следует переполнять мочевой пузырь до сильного позыва на мочеиспускание, так как это вызовет беспокойное поведение больного, непроизвольное мочеиспускание рядом с цистоскопом и не позволит полноценно осмотреть всю слизистую.

При отсутствии позывов на мочеиспускание также не следует вводить более 250 мл, так как в переполненном мочевом пузыре снижается освещенность стенок и затрудняется их детальное исследование.

Осмотр мочевого пузыря обычно начинают с передней стенки, где легко обнаруживается располагающийся у верхушки газовый пузырек, соответствующий 12 часам условного циферблата. Затем, поворачивая цистоскоп вокруг продольной оси и продвигая плавно вперед и назад, планомерно осматривают все отделы мочевого пузыря. По окончании осмотра содержимое мочевого пузыря выпускают через кран промывной системы, а цистоскоп извлекают, повернув клювом к передней стенке уретры.

Нормальная цистоскопическая картина мочевого пузыря Топографическая схема внутренней поверхности мочевого пузыря представляется, как условный часовой циферблат. На 12 часах – пузырек воздуха, располагающийся у верхушки пузыря, 7 и 5 соответствуют расположению правого и левого устьев мочеточников (рис. 3).

Рис. 3. Топографическая схема внутренней поверхности мочевого пузыря представляется, как условный часовой циферблат. На 12 – пузырек воздуха, располагающийся у верхушки пузыря, 7 и 5 соответствуют расположению правого и левого устьев мочеточников.

Цистоскопическая картина нормального мочевого пузыря характеризуется блестящей желтовато-розовой окраской слизистой, которая сплошь пронизана то более мелкими, то более крупными древовидно ветвящимися сосудами. Нежный рисунок сосудов, особенно ближе к верхушке пузыря, имеет вид отдельных, местами переплетающихся между собой прожилок. По направлению ко дну пузыря сеть сосудов увеличивается в количестве и размерах самих сосудов, приобретающих характер магистральных.

Особенно рельефно выражен рисунок сосудов в области устьев мочеточников. Нередко по направлению сосудов и их разветвлению удается обнаружить плохо видимое (узкое, точечное) устье мочеточника. В этих случаях можно видеть, как два параллельно идущих на некотором расстоянии друг от друга сосуда отдают отдельные более мелкие веточки, образующие замкнутое кольцо, в центре которого при внимательном рассмотрении можно обнаружить устье мочеточника.

В поиске устьев мочеточников значительную помощь оказывает межмочеточниковая складка.

Устья мочеточников, расположенные в обоих углах основания льетодиева треугольника, имеют разнообразную форму не только у разных лиц, но у одного человека на разных сторонах (рис. 4).

Обычно устья расположены на некотором возвышении. Наиболее часто встречается устье в виде воронкообразного углубления с точечным отверстием в центре. Другой, не менее частой формой устья является углубление в центре угла сходящихся складок основания и боковой стороны льетодиева треугольника. Нередко можно видеть мочеточниковое устье в виде косо срезанного «сучка», в форме запятой или продольной щели.

В определении нормального устья мочеточника очень важным представляется: 1) отсутствие отека и гиперемии слизистой краев мочеточникового устья; 2) замкнутость устья, раскрытие его может иметь место только в момент выбрасывания мочи из мочеточника. В последнем случае можно видеть, как края мочеточникового устья утолщаются, устье со складкой межмочеточниковой связки приподнимается кверху, после чего следует раскрытие, придающее мочеточниковому устью вид правильно округлого отверстия или раскрытого рыбьего рта. В момент раскрытия и выбрасывания мочи устье снова опускается вниз и как бы подается вперед.

Рис. 4. Эндоскопические варианты нормальных устьев мочеточников

–  –  –

Патологическая цистоскопическая картина мочевого пузыря Удвоение мочеточников Удвоение устьев мочеточников соответственно удвоению почек наиболее часто встречается у женщин, нередко сопровождаясь при этом и аномалиями развития половых органов вроде двурогой матки, атрезии влагалища и т. д. У мужчин одновременно с удвоением мочеточника часто наблюдается крипторхизм, гипо- или эписпадия. Двустороннее полное удвоение мочеточников встречается довольно редко, чаще бывает одностороннее удвоение. Удвоенные устья в мочевом пузыре расположены обычно на некотором расстоянии друг от друга так, что одно лежит несколько выше другого. Раскрываются устья на одной стороне разновременно, что является добавочным доказательством их принадлежности к разным почечным лоханкам.

Нижнее устье всегда относится к верхней половине удвоенной почки, верхнее - к нижней.

Отметив выделение патологических элементов (гноя или крови) из какого-либо устья, можно утверждать, что патологический процесс локализуется в части почки, противоположной расположению устья мочеточника в мочевом пузыре.

Аплазия почки Аплазия почки, помимо других признаков, характеризуется еще и отсутствием мочеточникового устья. При цистоскопии можно видеть в одном случае нормально развитую межмочеточниковую связку, на которой при самом тщательном рассматривании не удается обнаружить одно устье; в других одновременно отсутствует и соответствующая часть межмочеточниковой связки. Нужно, однако, проверить, не имеет ли место внепузырное окончание мочеточника, что требует более тщательного осмотра пришеечной части пузыря или простатического отдела уретры посредством цистоуретроскопии.

Уретероцеле К порокам развития относится и грыжа устья мочеточника - уретероцеле. Она может быть односторонней или двусторонней. При этом на одной стороне грыжа может быть выражена весьма интенсивно, выполняя значительную часть полости мочевого пузыря; на другой же стороне - сравнительно незначительной величины. Уретероцеле представляет собой шаровидное выпячивание части внутрипузырного отдела мочеточника и состоит из двух слоев слизистой оболочки - внутри слизистой мочеточника и снаружи слизистой мочевого пузыря. Оба слоя соединены между собой рыхлой соединительной тканью с прослойкой мышечных волокон, составляющих продолжение мышечного слоя стенки мочеточника, более мощных у основания грыжевого выпячивания и атрофичных у вершины его (рис.

5).

При цистоскопическом исследовании в области устья мочеточника определяется шаровидное выпячивание, покрытое нормальной слизистой оболочкой, местами пронизанной мелкими сосудами, на вершине этого выпячивания или несколько кнаружи можно заметить точечное отверстие округлой формы.

При наблюдении за мешком уретероцеле можно легко заметить, как он постепенно увеличивается в размере и затем сокращается у основания. В этот момент точечное, едва намечавшееся отверстие раскрывается, из него выделяется моча, и мешок опадает, собираясь в продольные складки. Нередко в мешке уретероцеле задерживаются камни, спустившиеся из почки или образовавшиеся первично в мешке.

В некоторых случаях уретероцеле при цистоскопии имеет форму женской груди с соском, в центре которого располагается отверстие мочеточника. При приближении цистоскопа тонкие стенки мешка уретероцеле легко просвечиваются, благодаря чему получается впечатление светящегося фонарика на темном фоне тени, отбрасываемой самим уретероцеле. При незначительно выраженном уретероцеле можно видеть, что область устья мочеточника, вначале уплощенная, начинает приподниматься кверху в виде большей или меньшей величины соска с точечным отверстием в центре. После выделения мочи сосок опадает, превращаясь в воронкообразное углубление.

–  –  –

Трабекулярный пузырь Нормальный рисунок внутренней поверхности стенки мочевого пузыря нарушается при возникновении постоянно нарастающего затруднения к его опорожнению. Спастическое сокращение наружного сфинктера при травматических повреждениях или заболеваниях спинного мозга, выступающая в полость пузыря аденома предстательной железы затрудняют нормальный отток мочи из пузыря, требуя каждый раз усиленного напряжения мышц детрузора, в результате чего возникает так называемая рабочая гипертрофия мышечной стенки пузыря (рис. 6).

Однако, наряду с утолщением отдельных мышечных волокон пузырной стенки, постепенно развивается и своеобразное разволокнение ее на отдельные мышечные группы с образованием участков с менее развитой мускулатурой. При цистоскопическом исследовании такого пузыря видны покрытые слизистой оболочкой мощные, переплетающиеся между собой мышечные волокна с большей или меньшей величины углублениями - ложными дивертикулами (рис. 7, 8). Такая картина носит название трабекулярного пузыря.

Трабекулярный пузырь без ясно видимых механических причин к его возникновению является ранним признаком нарушения иннервации пузыря спинального происхождения. Аналогичная описываемой цистоскопическая картина наблюдается и при миелодисплазии у детей.

–  –  –

Травматические повреждения мочевого пузыря Цистоскопическая картина при травматических повреждениях мочевого пузыря зависит от причин, обусловивших нарушение целости пузырной стенки. В первую очередь это касается локализации травматического повреждения. Так, закрытые внутрибрюшинные разрывы характеризуются наличием дефекта у верхушки или близлежащего участка задней стенки пузыря. При закрытых же внебрюшинных повреждениях, сопряженных с переломом лобковых костей, рана пузыря располагается на боковых стенках ближе к шейке пузыря. На задне-боковой стенке обычно локализуется рана при случайном ранении его во время грыжесечения. Родовая травма вследствие длительного стояния головки плода в одной плоскости характеризуется образованием пузырно-влагалищного свища, располагающегося позади межмочеточниковой связки или на дне пузыря, ближе к внутреннему отверстию мочеиспускательного канала (рис. 12, 13).

Задняя стенка пузыря ближе к дну его чаще всего ранится во время гинекологических операций, особенно при радикальном удалении матки вместе с тазовой клетчаткой по поводу рака (рис.

14).

Рис. 12. ПузырноРис. 13.

влагалищный свищ.

Организованный Резко выраженная пузырно- Рис. 14.

гиперемия и отек влагалищный свищ. Послеоперационный собранной в грубые Резко выраженная пузырноскладки слизистой деформация мочевого влагалищный свищ. В мочевого пузыря.

пузыря с отеком центре свища видна Между слизистой и полным инкрустированная переплетающимися исчезновением солями шелковая складками свищевое рисунка дна пузыря. лигатура. Грубая отверстие, над ним в На уровне 10 часов складчатость и поперечном видно отечность слизистой в направлении идет деформированное области свища.

гряда буллезного устье правого отека. Мелкие хлопья мочеточника.

фибрина.

При огнестрельных ранениях не может иметь места какая-либо преимущественная локализация раневого дефекта стенки мочевого пузыря.

Травматические повреждения мочевого пузыря в острой стадии и в особенности непосредственно вслед за травмой редко являются предметом цистоскопического исследования. В какой бы благоприятной обстановке и при самых строгих условиях асептики не производилось исследование, нельзя быть уверенным в том, что само проведение инструмента в мочевой пузырь, наполнение пузыря жидкостью не вызовут последующих осложнений, в особенности при внутрибрюшинных ранениях. В подавляющем большинстве случаев сама клиническая картина ранений или закрытой травмы пузыря столь характерна, что редко может возникать необходимость осмотра мочевого пузыря непосредственно после травмы.

Когда же опасность перитонита или мочевого затека в околопузырную клетчатку миновала, но остались еще дизурические расстройства, пиурия или гематурия, тогда и возникает необходимость более детального выяснения причин, поддерживающих указанные явления. Так, при наличии пузырновлагалищного свища перед операцией закрытия свищевого отверстия необходимо выяснить его локализацию, относительную величину и в особенности отношение свища к устью мочеточника или к шейке пузыря. Те же условия имеют место и при пузырно-прямокишечных свищах огнестрельного происхождения.

Цистоскопия в подобных случаях имеет некоторые особенности. В первую очередь большие свищевые отверстия не позволяют должным образом расправить пузырную стенку, чтобы можно было разглядеть все интересующие детали. Кроме того, особенно при пузырно-прямокишечных свищах, вследствие отторжения от стенок пузыря хлопьев фибрина или выделения каловых масс в мочевой пузырь, промывная жидкость снова быстро мутнеет. Поэтому в подобных случаях рекомендуется производить цистоскопию под постоянным током жидкости, с ирригационной системой (рис. 15).

При пузырно-прямокишечных свищах для удержания или замедления оттока жидкости из мочевого пузыря во влагалище вводится ватный тампон предпочтительно из негигроскопической ваты. В тех случаях, когда указанные мероприятия все же не позволяют расправить стенку пузыря, предварительным пальцевым исследованием определяется локализация свищевого отверстия во влагалище или в прямой кишке и соответственно этому ориентировочно в нужном положении устанавливается цистоскоп; тогда и при незначительном наполнении пузыря все же удается разглядеть интересующие детали.

Раневой дефект при изолированныx сквозныx или слепых проникающих ранениях мочевого пузыря закрывается очень быстро, не оставляя на слизистой пузыря заметных изменений. Однако постоянное присутствие инородного тела в мочевом пузыре (пули или осколка) вызывает явления воспаления слизистой оболочки с резко выраженной гиперемией и исчезновением рисунка сосудов мочевого пузыря (рис. 16).

Пуля или осколок довольно скоро начинают покрываться солями, преимущественно фосфатов, которые в отдельных случаях обволакивают инородное тело толстым слоем, симулируя обычный камень мочевого пузыря (рис. 17).

–  –  –

Парациститы Характерную картину внутрипузырныx изменений вызывают гнойно-воспалительные процессы в околопузырной клетчатке или в близлежащих органах брюшной полости и малого таза. К ним относятся парациститы, возникающие после грыжесечений, абсцессы аппендикулярного происхождения и в особенности гнойные сальпингиты или нагноившиеся дермоидныe кисты яичника с выраженной тенденцией к вскрытию или уже вскрывшиеся в мочевой пузырь (рис. 21).

–  –  –

4. Перфорация гнойника 5. Перфорация гнойника параметрия в мочевой в мочевой пузырь.

пузырь. Выраженные Воронкообразное явления цистита. В углубление с отечной ограниченном участке слизистой мочевого стенка пузыря собрана пузыря, собранной полукисетом и образует кисетом. На дне воронки нишу, в которой виден свищевое отверстие с сгусток гноя зеленовато- разросшимися серого цвета. грануляциями.

При подостро или хронически протекающих парациститах, связанных с инфильтрацией околопузырной клетчатки, видимой простым глазом или ясно определяемой при пальпации области мочевого пузыря, источник пиурии распознается легко. Выделение же гнойной мочи при воспалительных процессах в тазовых органах с перфорацией гнойника в мочевой пузырь в подавляющем большинстве случаев является предметом диагностических ошибок. Особые диагностические затруднения возникают при так называемой перемежающейся пиурии, источник которой чаще всего относят к почкам. Тщательно проведенное цистоскопическое исследование позволяет точно выяснить причину тотальной пиурии, не поддающейся ни местному, ни общему лечению. В подобных случаях пузырь отмывается с большим трудом, что уже само по себе является признаком, заставляющим подозревать непрерывное поступление гноя из вскрывшегося в мочевой пузырь гнойника или выделения гноя из мешка пионефроза. После того, как мочевой пузырь удается отмыть от гноя и добиться достаточной прозрачности среды, можно видеть очень характерную картину пролабирования стенки мочевого пузыря. При этом вдающийся в полость пузыря участок стенки его имеет самые разнообразные очертания: или в виде шаровидного образования, окруженного грубыми складками отечной слизистой, или массивного, но строго ограниченного пузырчатого отека, или в виде собранной причудливой формы складки слизистой пузыря. Однако все эти внешние, как будто резко отличающиеся друг от друга реактивные явления со стороны слизистой мочевого пузыря объединены одним общим признаком - наличием перфорационного отверстия, из которого выделяется гной.

В тех же случаях, когда наблюдаемая картина все же представляется недостаточно убедительной, следует по установлении цистоскопа в позицию наилучшей видимости всего подозрительного участка свободной рукой надавить на область мочевого пузыря. В этот момент из перфорационного отверстия выделится гной, что уже будет служить неоспоримым доказательством наличия околопузырного гнойника, вскрывшегося в мочевой пузырь.

Камни мочевого пузыря Какой бы характерной ни была клиническая картина при камнях мочевого пузыря, точная диагностика возможна только посредством цистоскопии, лучше в сочетании с рентгенографией области мочевого пузыря. Отсутствие изображения камня на рентгенограмме может иметь место при наличии в пузыре камней, не задерживающих рентгеновские лучи, чаще всего уратов, реже цистиновых и еще реже ксантиновых камней. Кроме того, даже в положительных случаях обнаружения камня в мочевом пузыре можно допустить ряд грубых ошибок, если при выборе метода лечения руководствоваться только одними данными рентгенографии. Так, за камень может быть принята инкрустированная солями распадающаяся опухоль мочевого пузыря, камни предстательной железы или камень, ущемленный в интрамуральной части мочеточника или выполняющий мешок уретероцеле.

В то же время большой ошибкой было бы приступить к камнедроблению, основываясь только на данных цистоскопии, не сделав рентгеновского снимка. Особое значение приобретает этот метод при цистоскопическом обнаружении камня после огнестрельных ранений мочевого пузыря, когда ядром камня может оказаться металлический осколок или осколок кости при одновременном повреждении костей таза.

Цистоскопическим исследованием удается установить причину возникновения гематурии после тряской езды, объяснить внезапные задержки мочи во время мочеиспускания, обусловленные, как выясняется при цистоскопии, одним или множественными камнями мочевого пузыря (рис. 22, 23).

Рис. 22. Одиночный камень мочевого пузыря Рис. 23.

– оксалат. Слизистая Множественные камни умеренно (ураты) мочевого гиперемирована, сосуды пузыря.

расширены.

Не менее важным представляется определение величины, формы и химического состава камня.

О последнем свидетельствует внешний вид и окраска камня. Естественно, что определяется химический состав только наружного слоя камня мочевого пузыря. Так, камни белого цвета состоят преимущественно из солей фосфатов (рис. 24-26).

–  –  –

Цистит Наиболее часто встречающимся заболеванием мочевого пузыря является воспаление его слизистой оболочки - цистит. Различают острые, подострые и хронические формы циститов.

Острый цистит считается противопоказанием для цистоскопии, но если она выполняется (при макрогематурии, для выяснения источника кровотечения), то характеризуется разлитой гиперемией слизистой, теряющей свой блеск и делающейся матовой (рис. 30).

Слизистая оболочка приобретает ярко-красную окраску, пронизана сетью расширенных, переполненных кровью сосудов. Местами наблюдаются кровоизлияния в подслизистую, имеющие на фоне ярко-красной слизистой оболочки вид разбросанных пятен темно-вишневой опухоли с размытыми и неопределенного рисунка очертаниями (рис. 31).

По мере затухания воспалительного процесса изменяется окраска слизистой и рисунок сосудов пузыря. Слизистая приобретает более розовую окраску, от бывших ранее обширных кровоизлияний, имевших местами сливной характер, остаются резко побледневшие и уменьшившиеся в размере отдельные очаги. Рисунок сосудов приобретает более нежные очертания, приближаясь к норме (рис. 32).

Рис. 32. Остаточные явления цистита.

Рис. 30. Острый Слизистая мочевого цистит. Разлитая пузыря Рис. 31. Острый цистит гиперемия всей гиперемирована, с резко выраженным слизистой пузыря с имеет несколько отеком и отдельными малиновую окраску;

фибринозными кровоизлияниями и избыточное наложениями.

расширенными развитие крупными сосудами. расширенных и мелко петлистых сосудов.

Помимо разлитых острых геморрагических циститов, наблюдаются острые воспаления слизистой пузыря, занимающие отдельные ограниченные участки, преимущественно дно и боковые стенки у шейки пузыря. В этих случаях на ярко-красном фоне воспаленной слизистой можно видеть множество просовидных высыпаний желтовато-красного цвета. Пораженные участки слизистой местами покрыты фибринозно-гнойными пленками - типичная картина острого фолликулярного цистита.

В ряде случаев подостро протекающего воспаления мочевого пузыря зона поражения оказывается более или менее строго ограниченной областью льетодиева треугольника. Слизистая в этой области пронизана множеством мелких, переплетающихся между собой расширенных сосудов, придающих слизистой ярко-красную окраску, которая еще более усиливается от мелких пятен кровоизлияний в подслизистую, контрастирующих с белым фибринозным налетом, покрывающим отечный и приподнятый треугольник. Фибринозный налет, местами отделившийся от основания, охватывает полукольцом устье мочеточника (рис. 33).

Рис. 33. Цистит. Слизистая ярко-красного цвета, бархатиста, собирается в грубые, поперечно идущие складки. Множественные гнездные кровоизлияния в подслизистую.

В результате часто возникающих обострений и рецидивов заболевания процесс переходит в хроническую форму, характеризующуюся образованием преимущественно на дне и ближе к шейке пузыря отдельных или собранных в кучки мелких кистозных образований. Кисты выполнены прозрачной жидкостью, вследствие чего представляются возвышающимися над поверхностью слизистой и просвечивающимися. В некоторых случаях имеет место множественное образование кист, усеивающих все дно мочевого пузыря и частично распространяющихся на боковые стенки его ближе к переходной складке.

Нередко описанные кистозные образования в подслизистой пузыря сопровождаются одновременно псевдополипозными воспалительными разрастаниями, вдающимися в просвет шейки пузыря и имеющими подчас самую причудливую форму. Неопытному глазу они могут представляться в виде опухолей, от которых описанные разрастания отличаются своей массивностью, ярко-красной окраской и наличием фестончатого рисунка всех остальных отделов шейки пузыря. Кроме видимых изменений шейки пузыря, на воспалительную природу этих разрастаний указывает и клиническая картина болезни, характеризующаяся дизурическими расстройствами. Псевдополипозные разрастания наблюдаются преимущественно у женщин.

Помимо образования прозрачных кист, может наблюдаться и другая форма хронического заболевания слизистой пузыря, так называемый гранулезный цистит. При этой форме цистита дно пузыря обычно усеяно множеством покрытых слизистой оболочкой холмиков. Гистологически эти выступающие над поверхностью образования представляют собой лимфоидные фолликулы, выполненные лимфоцитами.

В других случаях ярко-красного цвета слизистая оболочка, имеющая матовую поверхность без рисунка сосудов, бывает покрыта плотным слоем фибрина, инкрустированного солями. Под влиянием сокращений пузыря инкрустации дают ряд радиарных трещин. Инкрустация фибрина солями приобретает иногда своеобразный рисунок рыхлых масс серовато-белого цвета, симулирующих камень пузыря.

–  –  –

Туберкулез мочевого пузыря Мочевой пузырь при туберкулезе поражается вторично, распространяясь из почки или семенных пузырьков, и изменения располагаются в соответствующих этим органам зонах мочевого пузыря.

Так, при почечном туберкулезе процесс возникает в зоне устья мочеточника; при поражении же семенных пузырьков с распространением процесса на мочевой пузырь бугорковые высыпания наблюдаются преимущественно на заднебоковых стенках мочевого пузыря, за пределами обычно неизмененного устья мочеточника. Однако, по одной лишь локализации туберкулезных высыпаний в тех или иным отделах мочевого пузыря нельзя делать каких-либо заключений без предварительного обследования почек и семенных пузырьков.

Цистоскопия дает важные ориентировочные признаки туберкулеза мочевого пузыря, которые характеризуются в начале заболевания наличием бугорковых высыпаний в зоне устья мочеточника пораженной почки. Обычно по внутреннему краю устья мочеточника отмечаются мелкие просовидные бугорки желтоватого цвета, окруженные валиком гиперемированной слизистой, с мелкопетлистой сетчатостью сосудов (рис. 39).

Рис. 39. Туберкулез мочевого пузыря. Типичные бугорковые высыпания, окруженные резко гиперемированной слизистой.

В отдельных случаях при наиболее раннем проявлении заболевания можно видеть развитие бугоркового процесса непосредственно в области внутренней губы мочеточникового устья, приобретающего вид закрытого отечным веком глаза. Окружность устья мочеточника гиперемирована или пронизана сетью расширенных сосудов, охватывающих петлей фестончатое устье мочеточника. В отдельных случаях поражение почки туберкулезом характеризуется развитием в области устья буллезного отека, закрывающего собой просвет мочеточника. Чем ближе к мочеточниковому устью, тем отдельные пузырьки отека становятся мельче и выше; они постепенно уплощаются и увеличиваются в размерах по мере отдаления от мочеточника, что может симулировать опухоль пузыря на широком основании. Аналогичные изменения устья мочеточника могут наблюдаться при ущемлении камня в интрамуральном отделе. Однако в последнем случае, помимо отека, имеют место кровоизлияния в подслизистую, темно-вишневый цвет отечного устья, чего обычно при туберкулезе не наблюдается.

Отсутствие туберкулезных палочек в моче не исключает возможности распознавания туберкулеза почки на основании цистоскопической картины и наличия в области заинтересованного мочеточника одного лишь буллезного отека. Кажущееся на первый взгляд сходство буллезного отека с опухолью мочевого пузыря при ближайшем и более детальном рассмотрении отека само собой отпадает.

По мере дальнейшего развития туберкулезного процесса в почке и в мочевом пузыре также наблюдаются соответствующие характерные изменения. Бугорок распадается, перфорирует слизистую оболочку пузыря, образуя мелкую язвочку (рис. 40).

Вследствие этого, наряду с сохранившимися бугорками, можно видеть отдельные язвы большей или меньшей величины с фестончатыми и подрытыми краями и с неровным дном (рис. 41).

Рис. 41. Туберкулез мочевого Рис. 40. Туберкулез мочевого пузыря. Старые туберкулезные язвы пузыря. На задней стенке мочевого с фестончатыми подрытыми краями.

пузыря справа группа рассеянных Вокруг язв начальная стадия бугорков, один из которых рубцевания с радиарным (расположен в центре) в состоянии расположением рубцов.

распада. Разбросанные множественные туберкулезные бугорки.

Само устье мочеточника в большинстве случаев бывает деформировано, с неровными фестончатыми краями. Постепенно туберкулез, прежде ограничивавшийся только бугорковыми высыпаниями в области устья мочеточника, распространяется на заднебоковую стенку пузыря. Помимо отдельных бугорков, появляются уже выраженные язвы, занимающие довольно значительные участки слизистой пузыря, хотя все еще ограниченные зоной мочеточникового устья соответствующей почки (рис.

42).

При этом имеет место рубцевание язвы с рубцовыми втяжениями и деформацией стенки пузыря с наклонностью к дальнейшему развитию процесса (рис. 43).

Рис. 42. Туберкулез мочевого Рис. 4З. Туберкулез мочевого пузыря. Множественные язвы пузыря. Туберкулезная гранулема на неправильной формы с подрытыми правой задне-боковой стенке краями; на отдельных перемычках мочевого пузыря. Рядом лишенная еще сохранившейся слизистой сосудов, рубцово измененная конгломераты распадающихся слизистая оболочка мочевого бугорков. Внизу видны полоски пузыря. Разлитая гиперемия и прикрепленной к нижнему краю отечность слизистой.

одной из язв фибринозной пленки.

Такое же рубцовое сморщивание имеет место по всей длине мочеточника. Рубцующийся мочеточник укорачивается и подтягивает соответствующий угол мочевого пузыря, вследствие чего на месте расположения устья мочеточника образуется ясно видимое при цистоскопии воронкообразное или щелевидное углубление с кисетом собранной слизистой мочевого пузыря. Описанное втяжение, даже лишенное бугорковых или язвенных образований в ближайшей окружности, также характерно для туберкулеза почки.

При распространенном туберкулезном поражении пузыря по стенке его могут быть разбросаны отдельные бугорки и гранулемы. Особо тяжелые изменения в мочевом пузыре возникают при двустороннем заболевании почек туберкулезом. Характерные явления туберкулеза пузыря наблюдаются сразу в области устьев обоих мочеточников или могут развиваться последовательно соответственно первоначальному заболеванию одной, а в дальнейшем и другой почки. В этих случаях бугорковые высыпания, как и язвенные разрушения, распространяются на обе половины мочевого пузыря. Присоединяющиеся к этим обычно запущенным процессам рубцовые изменения стенки пузыря ведут к значительным деформациям, образованию ниш среди исчерченных мелкими рубцами трабекулярных мостиков, переброшенных с одного края зарубцевавшейся язвы на другой (рис. 44).

Рис. 44. Туберкулез мочевого пузыря. Рубцовая деформация правой стенки мочевого пузыря. В центре туберкулезная гранулема, симулирующая опухоль.

Опухоли мочевого пузыря Исключительно важно своевременное и правильное распознавание при цистоскопии опухолей мочевого пузыря. Помимо установления локализации опухоли и ее величины, весьма ответственной является и оценка новообразования с точки зрения его доброкачественности или злокачественности.

Кроме обнаружения самой опухоли, оценки ее размеров, локализации по отношению к устьям мочеточников и шейке мочевого пузыря, важна оценка степени злокачественности по данным гистологического исследования кусочка, взятого для биопсии. Очень важным моментом цистоскопического исследования является оценка состояния слизистой в окружности опухоли, иногда даже на довольно значительном отдалении от новообразования (отсевы, толщина ножки опухоли).

Помимо обычного деления опухоли мочевого пузыря на папилломы (рис. 45-47) и раки, с точки зрения цистоскопического исследования они должны быть еще подразделены на опухоли, расположенные на тонкой ножке или на широком основании.

Рис. 46. Папиллома мочевого пузыря с нежными, свободно флотирующими в Рис. 47. Папиллома пузыре ворсинами.

мочевого пузыря. Над Рис. 45. Одиночная Эта папиллома устьем правого папиллома на левой явилась причиной мочеточника свисает боковой стенке значительной папиллома на ножке, мочевого пузыря. кровопотери и имеющая вид тутовой анемизации больного, ягоды.

чем объясняется чрезвычайная бледность слизистой мочевого пузыря.

Кроме того, нужно различать нежно-ворсинчатые со свободно флотирующими ворсинками (поверхностный рак мочевого пузыря) (рис. 48) и грубо-структурные опухоли, напоминающие по своему виду цветную капусту, и массивные опухолевые разрастания и инфильтрирующие опухоли (инвазивный рак мочевого пузыря), дающие небольшой рост в полость пузыря, но распространяющиеся в толщу пузырной стенки.

По отношению к ворсинчатым опухолям большое значение имеет наличие одиночной опухоли или множественность отдельных разрастаний.

Окраска опухоли резко отличается от окраски окружающей слизистой оболочки своим яркокрасным цветом. При рассматривании под постоянным потоком жидкости можно видеть, как опухоль и отдельные ворсины ее, подобно водоросли, шевелятся соответственно течению жидкости.

В других случаях опухоль представляется в виде тутовой ягоды, подобно сережке, подвешенной на узкой ножке к стенке пузыря. Слизистая в окружении папилломы обычно бывает нормальной.

Помимо одиночных папиллярных образований, нередко можно наблюдать множественные папилломатозные разрастания, имеющие вид мелкого кустарника; иногда отдельные опухоли расположены настолько близко друг к другу, что создают впечатление сплошного поражения слизистой пузыря (рис. 49).

В начальном периоде цистоскопической характеристикой папиллярного рака является опухоль вида цветной капусты, расположенная на широком основании. Последний признак является наиболее важным, позволяющим безошибочно трактовать такое новообразование, как злокачественное.

В отличие от доброкачественных папиллом, ворсинчатые раки мочевого пузыря характеризуются исключительно большим разнообразием своего внешнего вида и в особенности состояния окружающей опухоль слизистой оболочки мочевого пузыря. При этом необходимо отметить, что реактивные явления со стороны слизистой могут развиваться на некотором, иногда значительном отдалении от основной опухоли. В других случаях можно видеть массивную, пронизанную сосудами опухоль с отдельными, в виде гребешков сосочками; опухоль расположена на широком основании, от которого отходит в косопоперечном направлении складка.

Наряду с такими формами папиллярного рака наблюдаются кажущиеся на первый взгляд вполне доброкачественными папиллярные разрастания, напоминающие по своему виду стелющийся мох.

Вокруг них никаких инфильтративных явлений определить не удается. Но фактически речь идет о типичном поражении папиллярным раком с мелкими сосочками на поверхности слизистой мочевого пузыря.

Описанные разрастания развиваются преимущественно на задней стенке пузыря за межмочеточниковой связкой (рис. 50).

–  –  –

Опухоли мочеточника Местом первичного возникновения ворсинчатых опухолей, преимущественно папиллярных раков, может быть не только мочевой пузырь, но и мочеточник или лоханка почки. В последнем опухоль может быть имплантационным метастазом (рис.55).

Цистоскопически могут выявляться только опухоли, занимающие интрамуральную часть мочеточника (рис. 56).

Диагностика еще более упрощается, если опухоль выступает наружу из устья мочеточника в виде бахромы или в виде более плотного образования (рис. 57).

В тех случаях, когда при цистоскопии, помимо выделения крови из устья мочеточника, обнаруживается идущий от него кверху и несколько кнаружи выраженный вал, а само устье также представляется приподнятым, следует предполагать возможность новообразования интрамуральной части мочеточника. В момент раскрытия мочеточникового устья иногда удается подметить выступающую из устья опухоль, уходящую кверху по окончании сокращения мочеточника рис. 58.

–  –  –

Аденома и рак предстательной железы Показана цистоскопия при выраженном симптомокомплексе аденомы простаты, когда пальцевое исследование через прямую кишку не дает указаний на изменения предстательной железы. В подобных случаях цистоскопия служит уже методом дифференциальной диагностики между аденомой простаты (рис. 59), нейрогенными расстройствами мочеиспускания, камнем мочевого пузыря и другими причинами, обусловливающими учащение и затруднение мочеиспускания.

При раке предстательной железы большое значение имеет выяснение степени распространения опухоли и в особенности характера вовлечения в процесс шейки мочевого пузыря.

Удлинение и изменение направления мочеиспускательного канала при ДГПЖ требуют несколько особой техники введения цистоскопа в мочевой пузырь. Прежде всего при проведении инструмента никогда не следует прибегать к насилию. Инструмент должен войти в пузырь совершенно свободно. Неосторожные, грубые движения цистоскопа всегда ведут к кровотечению из легко ранимой набухшей слизистой, покрывающей выступающую в полость пузыря аденому, что чрезвычайно затрудняет исследование, иногда делает его и вовсе невозможным. Повторное же введение цистоскопа представляется моментом, отягчающим состояние больного.

Близость края аденомы к объективу цистоскопа всегда создает впечатление чрезмерного увеличения предстательной железы и не может служить критерием ее действительных размеров.

Наиболее правильное суждение о величине аденомы создается отсутствием видимости устьев мочеточника и дна мочевого пузыря. Какой бы большой в первый момент не казалась аденома, продвижение цистоскопа вперед сразу рассеивает первое впечатление, обнаруживая хорошую видимость устьев мочеточников, межмочеточниковой связки и дна пузыря, показывая, что увеличение средней доли предстательной железы не столь уже значительно.

Наряду с выступающей в полость пузыря аденомой, можно видеть трабекулярность стенки пузыря (рис. 60) с образованием ложных, а иногда и истинных дивертикулов, обычно располагающихся нади несколько кнаружи от устьев мочеточников.

–  –  –

Рис. 64. Рак предстательной железы. В шейке мочевого пузыря массивное, состоящее из отдельных мощных узлов образование серо-розового цвета, вдающееся в полость мочевого пузыря. Из-под образования выступает как бы сдавленная опухолью варикозно расширенная вена.

Иногда бугристые массы рака имеют синевато-бледную окраску почти с полным отсутствием рисунка сосудов. При этом массы опухоли кольцом окружают шейку мочевого пузыря. В некоторых случаях можно наблюдать варикозное расширение сосудов дна пузыря, ущемленных у шейки массами раковой опухоли. Все дно представляется приподнятым, устья мочеточников обычно хорошо различимы. Однако в случаях значительно выраженной опухоли можно наблюдать отдельные очаги опухолевой инфильтрации стенки пузыря с образованием узелков и буллезного отека (рис. 65).

Рис. 65. Раковая опухоль предстательной железы, прорастающая в мочевой пузырь. Дно и шейка мочевого пузыря заняты массивными образованиями бледно-розового, иногда несколько желтоватого оттенка, бедными сосудами.

Пионефроз При цистоскопии можно видеть выделение густого гноя из устья мочеточника, наподобие выдавливаемой из тюбика пасты, которое свидетельствует о наличии гнойного воспаления (пионефроза) соответствующей почки. Пионефроз может быть как неспецифическим, так и туберкулезным (рис. 66-68).

–  –  –

Функциональная проба почек (ХРОМОЦИСТОСКОПИЯ) В урологической практике широко используется индигокарминовая проба – хромоцистоскопия.

Для этой цели внутривенно вводится 5 мл раствора индигокармина 0,4%, выпускаемого в ампулах, и производится цистоскопия. При относительно прозрачной моче вливание индигокармина целесообразнее сделать до введения цистоскопа в пузырь. Этим сокращается продолжительность исследования. У мужчин вливание индигокармина рекомендуется сочетать с одновременной инстилляцией анестезирующих растворов в мочеиспускательный канал или непосредственно после анестезии уретры. При наличии тяжелой пиурии, когда нет возможности быстро отмыть пузырь от гноя, индигокармин вводится уже после начала цистоскопии. Противопоказана предварительная инъекция индигокармина при гематурии невыясненного происхождения. Выделение краски кровоточащей почкой затушевывает картину и не позволяет решить вопрос о стороне почечного кровотечения.

В норме индигокармин появляется в мочевом пузыре через 3-5 минут после внутривенного вливания, наивысшая концентрация наступает между 5 и 10 минутами. Первые порции индигокармина выбрасываются из устья в виде маленького синего облачка, затем уже в виде струи, которая тотчас же растворяется в жидкости, наполняющей мочевой пузырь. При плохо видимых мочеточниковых устьях выделение индигокармина хотя бы из одной почки сразу облегчает установление их локализации (рис. 69).

Рис. 69. Хромоцистоскопия. Из устья левого мочеточника (при уретероцеле) выбрасывается индиокармин.

При исследовании большое значение имеет начало появления индигокармина из мочеточникового устья, сила выбрасываемой струи и частота сокращения мочеточника.

Однако отсутствие выделения индигокармина совсем не означает еще гибели функциональной способности почки и должно регистрироваться в протокольной записи только как отсутствие выделения индигокармина из того или другого мочеточника, требуя в дальнейшем целого ряда дополнительных обследований (повторной хромоцистоскопии, катетеризации мочеточников, ретроградной и в особенности внутривенной урографии). Равным образом и запаздывание выбрасывания индигокармина из мочеточника не означает частичной потери функции больной почкой.

Отсутствие выделения индигокармина может быть обусловлено действительной потерей функции больной почкой и в то же время может наблюдаться при механическом препятствии к оттоку мочи из почки, как, например, при ущемленном камне лоханки или мочеточника, почему метод хромоцистоскопии с успехом применяется для дифференциальной диагностики между почечной, аппендикулярной или печеночной коликой. Выделение индигокармина вялой струей является очевидным доказательством нарушения динамики опорожнения малых чашечек и почечной лоханки вследствие или механических причин (камень, стриктура), или атонии мочеточника нейрогенного происхождения.

Наиболее частым показанием для проведения хромоцистоскопии остаются неотложные состояния, связанные с дифференциальной диагностикой почечной колики и других интенсивных болевых синдромов, обусловленных острой патологией органов брюшной полости и острыми гинекологическими заболеваниями. Своевременное выделение индигокармина на стороне болевого синдрома (при отсутствии удвоения почки) позволяет исключить почечную колику, а отсутствие выделения – проводить более углубленное урологическое обследование.

Отсутствие выделения индигокармина одной почкой заставляет внимательно следить за мочеточниковым устьем этой почки. Забрасывание, иногда очень интенсивное, индигокармина здоровой почкой на противоположную сторону может создать ложное впечатление лишь о некотором запаздывании выделения его больной почкой. Опасность ошибки увеличивается при сокращениях мочеточника на больной стороне без выделения мочи.

Не следует, однако, забывать, что для получения наиболее достоверных данных необходимо соблюдать некоторые условия: 1) за 1 – 1,5 часа до цистоскопии больной должен выпить стакан жидкости воды, чая или молока; 2) введение инструмента должно быть максимально безболезненным; 3) мочевой пузырь должен наполняться теплым антисептическим раствором под небольшим давлением; 4) количество жидкости не должно превышать индивидуальной емкости мочевого пузыря больного. Продолжительность хромоцистоскопии не должна превышать 15 минут.

Раздельное исследование функции каждой почки, осуществляемое индигокарминовой пробой, позволяет при отсутствии выбрасывания краски одной почкой решить вопрос о необходимости катетеризации именно этой почки. Нередко при одном уже проведении мочеточникового катетера можно установить причину отставания или отсутствия выбрасывания индигокармина. Так, например, при начальных стадиях гидронефроза или при пиелонефрите беременных при хромоцистоскопии наблюдается отсутствие выделения индигокармина из больной почки. Однако проведение мочеточникового катетера в первом случае в лоханку, а во втором - на высоту 15-18 см обнаруживает обильное появление вначале неокрашенной или слабо окрашенной мочи, а затем довольно интенсивно подкрашенной индигокармином мочи. Еще более ценные данные получаются при собирании и последующем исследовании мочи, добытой непосредственно из больной почки, и дальнейших рентгенологических исследованиях (ретроградная уретеропиелография).

3.2. Биопсия слизистой мочевого пузыря

Ряд эндовезикальных манипуляций, производимых при цистоскопии, совершают с помощью специальных операционных цистоскопов, которые отличаются от смотрового тем, что имеют в тубусе дополнительные каналы для проведения в мочевой пузырь гибких инструментов, чаще всего биопсийных щипцов-выкусывателей, мочеточниковых катетеров, электродов и ножниц. Кроме того, операционные и катетеризационные цистоскопы имеют на дистальном конце специальное приспособление, называемое подъемником Альбаррана, предназначенное для изменения направления движения выведенного в поле зрения цистоскопа манипулятора или мочеточникового катетера под нужным углом, чтобы его конец можно было подвести к устью мочеточника или нужной части слизистой мочевого пузыря.

При подозрении на опухоль мочевого пузыря и при наличии явной опухоли для морфологической верификации ее (доброкачественная или злокачественная) после осмотра всей слизистой мочевого пузыря производят биопсию из подозрительных на опухоль участков или из основания опухоли и прилежащих к основанию участков слизистой. Для этого в поле зрения цистоскопа выводят биопсийные щипцы с сомкнутыми браншами, под контролем глаза подводят их к участку предполагаемой биопсии, ассистента просят развести бранши, захватывают участок стенки мочевого пузыря или ткани опухоли и просят ассистента сомкнуть бранши, которые выкусывают определенный объем ткани (рис. 70).

Рис. 70. Взятие кусочка опухоли (биопсия) мочевого пузыря для микроскопического исследования.

Щипцы убирают из цистоскопа, полученную ткань стерильной иглой из щипцов переносят во флакон с формалином для фиксации и последующего гистологического исследования. Таких кусочков ткани берут обычно 3-4 или более, в зависимости от площади поражения мочевого пузыря и видимости при цистоскопии. После взятия биопсии чаще среда окрашивается кровью, и видимость ухудшается, поэтому для взятия нескольких кусочков приходится промывать мочевой пузырь до чистой среды. В условиях плохой видимости, когда плохо контролируется глазом положение щипцов и их контакт с нужным участком лучше от биопсии отказаться, так как попытки взять биопсию «вслепую» могут привести к повреждению устьев мочеточников и усилению кровотечения.

Показаниями для биопсии слизистой мочевого пузыря могут быть также изменения при цистоскопии, подозрительные на туберкулез, лейкоплакию, или контроль излечения рака мочевого пузыря после химиолучевой терапии.

Таким же способом захватывают специальными щипцами и мелкие инородные тела мочевого пузыря.

3.3. Катетеризация мочеточника и лоханки

Основной эндовезикальной манипуляцией является катетеризация мочеточников, применяемая как с диагностической, так и с лечебной целью. Диагностическим целям служит катетеризация мочеточника для производства ретроградной уретеропиелографии, определения проходимости мочеточника или раздельного получения мочи из почек для исследования. С лечебной целью катетеризацию используют для купирования почечной колики, дренирования почечной лоханки или введения в нее лекарственных средств.

Как всякая хирургическая операция, катетеризация мочеточников должна сопровождаться соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Введение катетеров в мочеточники производится катетеризационным или операционным цистоскопом. Современные мочеточниковые катетеры выпускаются стерильными в заводской упаковке, однократного применения, чаще используются катетеры № 4-6 по шкале Шарьера. Брать катетеры и проводить их в каналы цистоскопа необходимо в стерильных резиновых перчатках, сменяемых перед каждой катетеризацией, если их несколько. Спиртом протирается резиновый колпачок, одетый на соответствующий канал в цистоскопе и имеющий в центре отверстие, через которое проводится катетер.

Протирать спиртом катетер не рекомендуется, так как после этого он теряет свой блеск и делается шероховатым, что не только затрудняет его проведение, но и травмирует слизистую мочеточника. Иногда конец катетера целесообразно смазать стерильным глицерином или вазелиновым маслом для лучшего скольжения в канале цистоскопа и мочеточнике.

Следует помнить, что катетеризация мочеточников является процедурой инвазивной и может осложняться микротравмой слизистой мочевыводящих путей, развитием мочевой инфекции и уретральной лихорадки (даже при соблюдении правил асептики и антисептики), поэтому должна производиться по строгим показаниям, особенно с диагностической целью, и только тогда, когда неинвазивные методы не позволяют поставить диагноз. Введение катетеризационного цистоскопа всегда несколько сложнее, чем смотрового. Наличие ничем не прикрытой кремальеры при значительно большей толщине инструмента заставляет проводить инструмент в пузырь с особой осторожностью и «мягкостью» движений, чтобы не травмировать слизистую шейки пузыря и не вызвать кровотечения.

Для ретроградной уретеропиелографии катетеризация мочеточника производится только с одной стороны, а если и бывает необходимость ретроградной пиелографии с обеих сторон (например, при выраженной почечной недостаточности для установления причины ее), то производится поочередно, с интервалом между исследованиями справа и слева в несколько дней, с целью уменьшения риска развития воспалительных осложнений. Одновременная двусторонняя катетеризация почек обоснована только при анурии, когда не исключается обструктивный ее характер.

Технически катетеризация мочеточника чаще не представляет сложностей: после выполнения цистоскопии находят устье мочеточника, подлежащего катетеризации, приподнимают окуляр кверху, что позволяет при6лизиться вплотную к самому устью мочеточника, которое в этот момент занимает почти все поле зрения цистоскопа. В таком положении цистоскоп фиксируют и вводят мочеточниковый катетер с проволочным мандреном внутри (для придания жесткости катетеру и удобства манипуляций им) в соответствующий канал цистоскопа, выводят в поле зрения клюв катетера и под контролем зрения подводят катетер к самому устью. Обычно конец катетера располагается выше устья, тогда поднимают язычок кремальеры (подъемника Альбаррана), чем пригибают катетер книзу под нужным углом. Нередко одним этим движением удается погрузить конец катетера в щель мочеточникового устья. Иногда же для придания катетеру нужного направления приходится помогать движениями корпуса цистоскопа, то поднимая окуляр еще более кверху, то отклоняя цистоскоп в сторону, как бы «нанизывая» устье мочеточника на катетер. Когда конец катетера при6лизится ко входу в мочеточник, дальнейшее маневрирование кремальерой и корпусом цистоскопа прекращается, катетер свободно проталкивается в мочеточник (рис. 71).

Как только клюв катетера вошел в устье на 1-2 см (определяют по поперечным меткам на катетере, каждая из которых равно 1 см.), начинают продвигать катетер в канал цистоскопа и смотрят по меткам на какое расстояние он вошел в мочеточник. После введения на 5-7 см следует подтянуть мандрен из катетера, чтобы он стал эластичнее и не травмировал слизистую, проходя по физиологическим изгибам мочеточника. Далее через каждые 5-7 см введения лучше мандрен на такую же длину подтягивать, для достижения клювом катетера лоханки чаще необходимо ввести его на 28-30 см (зависит от роста пациента, если почка расположена в обычном месте). Мандрен удаляют, о нахождении катетера в лоханке будет свидетельствовать выделение по нему каплями мочи (или струей при блоке почки).

Рис. 71. Катетеризация мочеточника Особенно важно знать, на какую высоту вошел катетер при наличии в мочеточнике камня, опухоли или сужения. При проведении катетера необходимо внимательно следить, не выделяется ли гной или кровь из устья мимо катетера или из катетера. Так, появление из катетера крови, сменяющееся выделением чистой мочи при дальнейшем проведении катетера, но с одновременно продолжающимся выделением крови из устья является весьма патогномоничным признаком опухоли мочеточника (симптом Шевасю). Появление же крови из катетера при продвижении его на 28-30 см может уже указывать на ранение слизистой лоханки или даже малых чашечек почки.

Избыток катетера после поворота цистоскопа на 180° скручивается петлей в мочевом пузыре при проведении его до конца в канал цистоскопа (чтобы не вытащить его из мочеточника при удалении цистоскопа). Цистоскоп удаляют из уретры, а катетер удерживают рукой, как только он покажется у наружного отверстия уретры, а затем извлекают из канала цистоскопа и фиксируют к головке полового члена у мужчин и большим половым губам у женщин и к внутренней поверхности бедра.

При двусторонней катетеризации необходимо для каждой стороны иметь катетер другой окраски или подрезать их концы, например, для катетеризации левой почки срезать катетер наискось, для правой - поперечно или оставить без изменений.

При катетеризации мочеточника могут быть определенные трудности. Так, если в мочевом пузыре выраженное воспаление, не сразу удается найти устья мочеточников, тогда можно воспользоваться хромоцистоскопией: выделение синьки из устья поможет увидеть его в измененных тканях. Катетер при продвижении по мочеточнику может встретить препятствие, обусловленное изгибом мочеточника: нужно подтянуть катетер назад на 1-2 см, чуть подтянуть из него мандрен и попытаться провести его вновь винтообразным движением. Если после этого препятствие преодолеть не удается, исследование лучше прекратить. Наличие препятствия к проведению катетера не может само по себе служить поводом для поспешных заключений о камне или стриктуре мочеточника, равно как свободное прохождение катетера по мочеточнику при однократной или повторной катетеризации не является доказательством отсутствия какойлибо патологии в мочеточнике.

Нельзя продвигать катетер с силой, особенно с неудаленным мандреном, так как можно перфорировать мочеточник!

3.4. ТУР мочевого пузыря и внутрипузырная электрокоагуляция

С помощью резектоскопа можно производить резекцию не только предстательной железы, но и стенки мочевого пузыря с опухолью ограниченной площади. Принципы резекции и гемостаза те же, что и при ТУР простаты, но имеются некоторые особенности техники выполнения операции.

При ТУР мочевого пузыря необходимо выполнение двух принципов: 1) максимально быстро обнаружить ножку или основание опухоли, в которых проходят питающие сосуды и 2) сконцентрировать внимание на одной опухоли, если они множественные: не закончив полную резекцию и гемостаз в одном месте, не приступать к следующей.

Малые опухоли удаляются одним движением петли вместе с окружающей слизистой. Опухоли до 3 см в диаметре также обычно резецируются без особых трудностей, если они на тонкой ножке, то можно петлей отсечь сразу ножку и папиллярная опухоль отваливается в мочевой пузырь, а сосуды в основании коагулируются той же петлей. Если основание сразу срезать не удается, то срезается послойно экзофитный компонент до основания, минимум до мышечного слоя мочевого пузыря, который хорошо виден в цистоскоп. Обязательным условием ТУР мочевого пузыря является срезание слизистой вокруг основания опухоли на 1 см от видимого края опухоли и раздельное гистологическое исследование фрагментов опухоли и внешне неизмененной слизистой (края резекции).

Следует помнить, что мочевой пузырь легко перфорируется петлей при неосторожных движениях резектоскопа или пациента, поэтому анестезия при ТУР мочевого пузыря должна быть адекватной, а резекция производиться только при хорошей видимости, неглубокими погружениями петли в ткани и полной уверенности врача, что срезается именно тот участок, который подлежит резекции. Перед окончанием операции петлю резектоскопа заменяют шариковым электродом и проводится тщательный гемостаз. В мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер на 2-3 дня.

Наиболее частыми осложнениями ТУР мочевого пузыря являются кровотечение и перфорация мочевого пузыря. Кровотечения в ходе операции останавливаются коагуляцией сосудов по ходу резекции, сразу по возникновению, нельзя оставлять остановку его на потом, так как в пузыре образуются сгустки и найти сосуд будет трудно. При окрашивании среды кровью следует усилить промывание мочевого пузыря до остановки кровотечения. Обычно кровотечение усиливается по мере приближения к основанию опухоли, поэтому следует стремиться как можно быстрее выйти на ножку опухоли и коагулировать питающий сосуд.

Поздние послеоперационные кровотечения (5-10 день), чаще незначительные, обусловлены отхождением струпов с ожоговой поверхности и проходят при консервативной гемостатической терапии, а при выраженном характере требуют установки промывной системы в мочевой пузырь, повторной цистоскопии и коагуляции кровоточащего сосуда, а при безуспешности этих мероприятий – открытой операции.

Серьезным осложнением является перфорация стенки мочевого пузыря, которая может быть внутрибрюшинной и внебрюшинной, тактика ведения больных при которых различна. Внутрибрюшинная перфорация обычно бывает при удалении опухоли в области верхушки мочевого пузыря, в зоне переходной складки брюшины. Признаками ее будет появление сальника или петли тонкой кишки в зоне резекции, иногда хирург замечает, что промывная жидкость обратно выходит в малом количестве (уходит в брюшную полость). Очень редко внутрибрюшинная перфорация остается незамеченной, тогда в послеоперационном периоде развивается клиника перитонита. Во всех случаях внутрибрюшинной перфорации необходима лапаротомия с ушиванием перфоративного отверстия и дренированием мочевого пузыря и брюшной полости.

Внебрюшинная перфорация встречается значительно чаще, иногда на нее идут умышленно в расчете на радикализм операции, резецируя боковые стенки мочевого пузыря до паравезикальной клетчатки, которая цистоскопически имеет характерный желтоватый вид. Если во время операции внебрюшинная перфорация вызывает сомнения или осталась незамеченной (будут боли внизу живота, признаки затека в тазу), то уточнить диагноз можно по УЗИ и цистограмме. Лечение этого осложнения в большинстве случаев консервативное, требует установки постоянного катетера и антибатериальной терапии, а при наличии затека – дренирование его под УЗИ-контролем. В редких случаях бывает необходимость в открытой операции с ушиванием стенки мочевого пузыря и дренированием зоны повреждения.

Считается, что ТУР мочевого пузыря является радикальной только при поверхностном раке мочевого пузыря Т1; при инвазивном раке это только паллиативное вмешательство, выполняемое либо с целью биопсии и верификации диагноза, либо с гемостатической целью при повторяющихся кровотечениях у тяжелых больных, радикальное лечение у которых невозможно.

Внутрипузырная электрокоагуляция, впервые осуществленная в России проф. Г. П.

Барадулиным в 1908 г., в настоящее время с появлением ТУР используется редко, в основном для удаления доброкачественных рецидивных папиллом мочевого пузыря, лечения лейкоплакии, коагуляции кровоточащих сосудов (рис. 72-74).

–  –  –

Дробление камней мочевого пузыря (цистолитотрипсия) возможно через операционный цистоскоп с помощью специальных аппаратов, генерирующих разрушающую волну (электрогидравлических, ультразвуковых, лазерных), которая подводится к камню соответствующим электродом. Наиболее распространена электрогидравлическая цистолитотрипсия аппаратом «Урат-1М».

При дроблении электрод подводят до соприкосновения с камнем, по возможности под прямым углом, так как удары по касательной вызывают смещение камня или его вращение и он плохо разрушается.

Мощность аппарата регулируется по ходу дробления, в зависимости от прочности камня. Разряды подаются короткими сериями, только при хорошей визуализации контакта электрода с камнем. Нельзя включать режим дробления, если не виден электрод, прижатый к камню! Разряды вслепую могут повредить стенку мочевого пузыря. После фрагментации камня крупные осколки разрушают дополнительно до размеров, которые пройдут через ствол цистоскопа при отмывании мочевого пузыря. По ходу цистолитотрипсии чаще всего мочевой пузырь приходится несколько раз отмывать, так как среда мутнеет от пыли при разрушении камня, а также может появиться примесь крови из-за травмирования слизистой осколками.

Важным моментом является эвакуация осколков разрушенного камня из мочевого пузыря. Для этого существует специальный аспиратор с грушей, подсоединяемый к стволу цистоскопа на место удаленной оптической системы. При больших размерах камня или множественных камнях аспирацию осколков приходится проводить несколько раз, вымывая мелкие фрагменты, мешающие дроблению, а затем продолжая дробить крупные. По окончании цистолитотрипсии и аспирации всех осколков обязательно выполняется тщательная цистоскопия смотровой оптикой, дающей лучший обзор всех отделов мочевого пузыря, чтобы не оставить незамеченных фрагментов камня, которые могут нарушать мочеиспускание.

Существуют также механические цистолитотрипторы с раздвигающимися браншами, в которые под контролем зрения захватывают камень и раздавливают его на фрагменты (измельчают механически), аспирируемые также через ствол цистоскопа (рис. 75-80).

–  –  –

Контрольные вопросы

1. Назовите показания для выполнения цистоскопии.

2. Противопоказания для выполнения цистоскопии.

3. Возможные осложнения цистоскопии.

4. Опишите нормальную цистоскопическую картину.

5. Основные эндоскопические признаки туберкулеза мочевого пузыря.

6. Три основные условия для выполнения информативной цистоскопии.

7. Ваши действия при безболевой макрогематурии.

8. Необходимые эндоскопические манипуляции при подозрении на опухоль мочевого пузыря.

9. Эндоскопические методы лечения опухолей мочевого пузыря.

10. Чем отличается цистоскопически ложный и истинный дивертикул мочевого пузыря?

11. Виды эндоскопического лечения камней мочевого пузыря.

12. Показания для хромоцистоскопии.

13. Опишите эндоскопическую картину лейкоплакии мочевого пузыря.

14. Основной признак пионефроза при цистоскопии.

15. Показания для биопсии слизистой мочевого пузыря.

16. Показания для односторонней и двусторонней катетеризации почки.

–  –  –

Осмотр слизистой мочеточника и лоханки производится уретеропиелоскопом, которые бывают жесткие и гибкие. Исследование проводится под общим обезболиванием, с соблюдение тех же правил, что и при цистоскопии. Принцип устройства уретеропиелоскопа такой же, как и цистоскопа, но инструмент более тонкий, по размерам проходящий в мочеточник, чаще № 8-10 по Шарьеру. В более толстых инструментах имеются дополнительные каналы, позволяющие специальными манипуляторами произвести биопсию слизистой, коагуляцию папиллом или сосудов, контактную литотрипсию камней мочеточников.

Показаниями для уретеропиелоскопии являются подозрение на опухоль мочеточника и лоханки, контактная литотрипсия камней мочеточников. Противопоказания те же, что и для цистоскопии + стриктуры мочеточника.

Выполняется уретеропиелоскопия следующим образом: производят цистоскопию, в нужный мочеточник по принципу мочеточникового катетера ставят струну-проводник, если устье мочеточника узкое, его бужируют специальными бужами или баллонным дилятатором до нужного размера. Затем вместо цистоскопа вводят в мочевой пузырь уретеропиелоскоп, по струне входят в мочеточник и постепенно, как при ирригационной уретроскопии, продвигаются в сторону лоханки, расправляя мочеточник током жидкости, осматривая всю слизистую мочеточника и лоханки. Вид слизистой мочеточника и лоханки напоминает картину цистоскопии, а патологические образования значительно отличаются от нормальной слизистой и визуальная оценка их чаще не представляет трудностей. Если оптическая система снабжена видеокамерой, любые эндоскопические исследования, в том числе уретеропиелоскопию можно записать на диск для последующей оценки результатов.

–  –  –

а) б) в) Рис. 86. Катетер-петля для экстракции камней мочеточников:

а) – общий вид; б) – деталь катетерапетли; в) – зaтянyтaя петля.

По введении катетера выше камня натяжением нити катетер образует петлю в мочеточнике, одновременно растягивая в стороны стенки мочеточника. В дальнейшем цистоскоп удаляют, катетер с прочно фиксированной нитью извлекают из мочеточника. Камень, попадая в кольцо петли, выходит из мочеточника.

Извлечение петли вместе с камнем из мочеточника производят медленно, без грубых усилий, обращая внимание на малейшие препятствия и затруднения, возникающие по пути прохождения камня.

Применяются также металлические экстракторы (корзинка Дормиа или аналоги), раскрывающиеся после заведения выше камня в виде зонтика из нескольких проволочных лепестков, между которыми попадает камень и затем перистальтическими движениями мочеточника постепенно выталкивается вместе с петлей в мочевой пузырь. Металлические экстракторы не подлежат одномоментному извлечению, их просто оставляют в мочеточнике для самостоятельного отхождения (рис.

87, 88).

–  –  –

Дробление камней в мочеточнике (уретеролитотрипсия) производится через уретеропиелоскоп, имеющий канал для проведения электрода литотриптора, предназначенного для уретеролитотрипсии (литокласт, калькутрипт и др.). Вначале производится уретероскопия, затем принимается решение о контактной уретеролитотрипсии. Принципы разрушения камня те же, что и при цистолитотрипсии. Фрагменты камня обычно отходят самостоятельно.

Показаниями для уретеролитотрипсии являются камни мочеточника, длительно стоящие в одном месте, без тенденции к отхождению («вросшие»), недоступные для дистанционной литотрипсии, дающие нарушение уродинамики.

Противопоказания те же, что и для уретероскопии.

4.4. Рассечение устья мочеточника

В некоторых случаях лоханочный камень, пройдя весь мочеточник, спустился в интрамуральный отдел его, где и застрял, не в состоянии пройти узкий ход мочеточникового устья.

Ущемление камня в этой части мочеточника вызывает резко выраженный отек слизистой пузыря с кровоизлияниями. Длительное же стояние камня в этом отделе иногда сопровождается некрозом стенки мочеточника и мочевого пузыря. Непрекращающаяся почечная колика в подобных случаях является прямым показанием к эндовезикальному рассечению устья мочеточника ножницами (рис. 90) или электроножом.

Рис. 90. Рассечение устья мочеточника при ущемлении в нем камня.

В мочевой пузырь вводят операционный цистоскоп, через который к мочеточниковому устью подводят замкнутые ножницы на гибком шланге. У самого устья ножницы раскрываются, заводят одну браншу под верхнюю губу устья, после чего ножницы замыкают. Края рассеченного устья несколько расходятся в сторону, что позволяет снова ввести ножницы и сделать еще один надрез. Кровотечение при этом бывает столь незначительным, что не требует применения каких-либо гемостатических средств или электрокоагуляции кровоточащего сосуда. Если конкремент находился близко к устью, можно видеть, как он после рассечения отходит в мочевой пузырь и за ним появляется под напором струя мочи, чаще мутная.

Если камень не отошел сразу после рассечения, обычно это случается в ближайшие часы после процедуры, и почечная колика прекращается.

При ущемлении камня в устье мочеточника для рассечения последнего можно пользоваться электрокоагуляцией, но это менее выгодно, так как отторжение коагулированных тканей происходит сравнительно медленно. Рассечение же устья ножницами дает непосредственный эффект.

4.5. Внутреннее стентирование

Эндоскопически используют с целью длительного дренирования почки без наружных дренажей внутреннее стентирование мочеточника. Мочеточниковый стент представляет из себя подобие мочеточникового катетера, но на концах его сделаны завитки типа «свиной хвост» для самоудержания в лоханке и мочевом пузыре, а по всей длине его имеются боковые отверстия для свободного оттока мочи.

Стент подбирается по длине и толщине индивидуально для каждого больного, может оставляться в мочеточнике в зависимости от качества материала и целей установки от 1 до 6 месяцев.

Техника установки стента требует тех же навыков, что и катетеризация мочеточника: с помощью операционного цистоскопа в мочеточник ставится струна-проводник и по ней заводится стент до входа в канал цистоскопа, далее трубкой-толкателем (другого цвета, чем стент, чтобы было хорошо видно конец стента в мочевом пузыре) доводится до пузыря. После того, как струна убирается, концы стента скручиваются в лоханке и мочевом пузыре.

Внутреннее стентирование мочеточника можно произвести и во время операции на почке и мочеточнике, если того требует ситуация.

Показаниями к стентированию являются обструктивный пиелонефрит, длительное стояние камня в мочеточнике без тенденции к отхождению и большом риске операции, сдавление мочеточника извне опухолью (гениталий у женщин, кишки).

Противопоказаниями служат стриктуры мочеточника, невозможность проведения цистоскопа в мочевой пузырь, микроцистис.

Удаление стента производится операционным цистоскопом, через канал которого щипцами захватывают пузырный конец стента и извлекают вместе с инструментом.

Необходимо помнить, что оставление стента в мочеточнике более срока, рекомендованного изготовителем в зависимости от качества материала, грозит образованием на нем камней, непроходимостью его с развитием обструктивного пиелонефрита, обрывом при извлечении.

4.6. Электрорезекция уретероцеле

Мешок уретероцеле, мешающий нормальному опорожнению мочеточника и надувающийся при прохождении перистальтической волны, необходимо иссечь и создать свободный выход из мочеточника для сохранения функции почки и устранения уретерогидронефроза. Наиболее рационально это можно сделать петлей резектоскопа так же, как производится резекция мочевого пузыря. После резекции передней стенки уретероцеле становится виден просвет мочеточника и его задняя стенка, мешок спадается. При необходимости (камень в мочеточнике, обструктивный пиелонефрит) после этого можно поставить катетер или стент в мочеточник. Иногда в мешке уретероцеле образуются камни, которые при резекции его отходят в мочевой пузырь.

Можно эндовезикально рассечь мешок уретероцеле элетроножом (рис. 91, 92) или ножницами.

Однако после первого частичного вскрытия уретероцеле настолько спадается, что уже не позволяет произвести дальнейшего удлинения разреза. Поэтому целесообразнее резецировать уретероцеле петлей резектоскопа.

–  –  –

Контрольные вопросы

1. Показания для уретероскопии.

2. Противопоказания для уретероскопии.

3. Что такое уретеролитоэкстракция?

4. Показания и противопоказания для уретеролитоэкстракции.

5. Показания для контактной уретеролитотрипсии.

6. Показания для рассечения устья мочеточника.

7. Понятие внутреннего стентирования мочеточника, показания и противопоказания.

8. Эндоскопические методы лечения уретероцеле.

9. Осложнения эндоскопических вмешательств на мочеточнике и меры профилактики.

–  –  –

Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) выполняется с целью надпузырного отведения мочи из почки при блоке ее различными патологическими процессами (камни, опухоли, стриктуры мочеточника и т.д.), либо как этап нефролитолапаксии (перкутанной нефроуретеролитотомии).

Технические средства играют важное значение в перкутанной хирургии почек. ЧПНС предполагает создание специального трансренального канала в лоханку через одну из чашечек почки и является разновидностью хирургического инвазивного вмешательства, поэтому должна производиться в рентгеноперационной, имеющей электроннооптический преобразователь (ЭОП) и оснащенной ультразвуковым аппаратом.

Основным показанием к суправезикальному отведению мочи является невозможность при наличии блока почки преодолеть обструкцию в мочеточнике или лоханочно-мочеточниковом сегменте ретроградным проведением катетера или же вообще неосуществимость катетеризации мочевых путей в результате патологического процесса в мочевом пузыре и уретре (при микроцистисе, артифициальном устье мочеточника и пр.). Метод расценивается, как предпочтительная альтернатива открытой оперативной нефростомии.

Надежность, малотравматичность, непродолжительность и необременительность пункционного вмешательства для больного позволили применять его и в отношении «плановых» больных: для выключения пораженного мочевого пузыря, для оценки способности к функциональной реабилитации почки, выключенной в результате длительного блока; проведения уродинамических исследований перед предстоящей пластикой верхних мочевых путей, для протекции анастомоза в послеоперационном периоде и пр. В настоящее время прочное владение техникой ЧПНС позволяет развивать на ее основе различные виды перкутанных эндоренальных вмешательств, таких как: литоэкстракция, литотрипсия, инструментальная «уретеропластика» и пр.

Существуют в основном две разновидности технического исполнения ЧПНС. Одна исходит из приема, аналогичного троакарной цистостомии: по просвету иглы, которой пунктируется лоханка, в полость ее проводится дренажная трубка меньшего калибра и оставляется в лоханке. В настоящее время для пункций подобного рода применяется специальный троакар, по которому можно провести дренирующий зонд достаточного диаметра. Троакарная методика ЧПНС хороша в отношении гидро- или пионефротической почки больших (и гигантских) размеров, когда поясничная область почти целиком занята этим жидкостным объемным образованием. При таких условиях пункция не представляет трудностей, практически исключены осложнения. При расширении лоханки средней и умеренной степени эта техника чревата риском опасных осложнений - почечными кровотечениями, повреждениями органов брюшной полости.

В основе другой разновидности исполнения ЧПНС лежит принцип техники Сельдингера введение зонда в пунктируемую полость по струне-проводнику. Метод осуществим при любой степени расширения чашечно-лоханочной системы, даже при ее размерах, близких к нормальным. Эта техника пункционной ЧПНС является наиболее распространенной.

Инструментарий и оборудование. Для создания чрескожного антеградного доступа к лоханке необходимы пункционные иглы, струны-проводники, набор бужей-расширителей и различных медицинских дренажей и катетеров. В набор инструментов для ЧПНС входит: 1) тонкая игла диаметром 0,7 мм и длиной 15 см с коротким скосом, так называемая поисковая, для обнаружения чашечно-лоханочной системы блокированной «немой» почки; 2) игла-канюля для дренирующей пункции - диаметром 1,3 мм, длиной 12 см с коротким скосом, состоящая из металлического кожуха-канюли, внутри которого находится легко извлекаемая игла. Внутренний диаметр канюли должен пропускать струну-проводник диаметром 0,7 мм.

Используется прозрачная гибкая трубка-коннектор длиной около 20 см, соединяющая канюлю иглы со шприцем, которым производится аспирация во время пункции; по трубке-коннектору вводится также контрастное вещество в лоханку. Помимо технических удобств, это способствует уменьшению лучевой нагрузки на руки производящего процедуру; 3) два шприца до 10 мл: один - для аспирации содержимого лоханки во время пункции, другой - для контраста (пиелографии); 4) струна-проводник диаметром 0,7 мм, длиной 60 см; 5) несколько полиэтиленовых ригидных трубок NN 6, 7, 8, 9, 10 по Шарьеру с коническим носиком – для бужирования пункционного хода; 6) полиэтиленовые рентгенконтрастные трубки-дренажи (NN 8, 9, 10 по Шарьеру) с множественными перфорациями, расположенными на одном из концов трубки, который может быть прямым или иметь форму завитка. Чаще для оставления в лоханке используют самоудерживающиеся нефростомические дренажи типа «Pigtail» различного диаметра, выпускаемые в стерильной упаковке.

ЧПНС под сочетанным УЗИ и рентген-контролем. Методика ЧПНС под сочетанным контролем рентгенотелевидения и УЗИ является наиболее распространенной. УЗ-сканирование позволяет визуализировать почку (и ее чашечно-лоханочную систему) вне зависимости от ее функционального состояния, производить прицельную пункцию, значительно повысить безопасность пункционного дренирования почки, сократить продолжительность вмешательства и время лучевой нагрузки на врача и пациента.

ЧПНС выполняется в рентгеноперационной, где размещается и УЗ-сканер. Пациент укладывается на рентгеноперационный стол в положении лежа на животе с подложенным под реберные дуги валиком. После определения по УЗИ топографии почки, ее подвижности при дыхании, состояния чашечно-лоханочной системы, выбирается в зависимости от цели дренирования оптимальная для пункции почечная чашечка. Следующий этап интраоперационного УЗИ - определение траектории пункции. УЗ-сканер действует в режиме «пункция», и на экране монитора появляется маркерная линия. Изображение почки совмещается с маркерной линией таким образом, чтобы она проходила через выбранную для пункции чашечку. При этом необходимо учитывать, чтобы в направлении пункционного введения иглы не было ребра, которое на экране УЗ-монитора определяется в виде яркого эхосигнала, расположенного непосредственно под кожей по ходу пунктирной линии. Таким образом, маркерная линия, совмещенная с выбранной для пункции чашечкой, и будет траекторией пункционного введения иглы. Изображение на экране УЗ-монитора фиксируется и по траектории (пунктирной линии) вычисляется расстояние от кожи до середины почечной лоханки (что соответствует допустимой глубине пункции), а также расстояние от кожи до поверхности паренхимы почки (допустимая глубина введения иглы при анестезии).

Под контролем УЗ-сканирования производят анестезию тканей 0,5% раствором новокаина 40 мл по ходу запланированного пункционного доступа. Динамическое наблюдение с помощью УЗ за кончиком иглы во время анестезии и контроль глубины ее введения исключают вероятность прокалывания почки и соседних органов. Во время проведения инфильтрационной новокаиновой анестезии необходимо не допускать попадания воздуха в паранефральное пространство, поскольку последний, отражая ультразвук, резко ухудшает визуализацию почки. После выполнения анестезии с помощью световой индикации перемещаем стол с пациентом таким образом, чтобы почка на стороне пункции находилась в зоне рентгеновской трубки, а площадь поля излучения не превышала 15х15 см. На пункционную иглу фиксируется ограничитель глубины пункции, чтобы при ее введении исключить перфорацию медиальной стенки лоханки. Для ограничения подвижности почки чрескожную пункцию производят при задержке дыхания. Прохождение иглы от кожи до почечной лоханки контролируется на экране УЗ-сканера (конец иглы лоцируется, как яркая точка, продвигающаяся по направлению к лоханке). Появление яркого эхосигнала на мониторе в чашечно-лоханочной системе свидетельствует о точном пункционном введении иглы.

После того, как игла введена в лоханку, УЗ-датчик снимается, мандрен извлекается, по игле из чашечно-лоханочной системы эвакуируется 7 -10 мл мочи. На этом этап ультразвукового контроля ЧПНС заканчивается, дальнейшие манипуляции продолжаются под контролем рентгенотелевидения.

По игле вводят 5 -7 мл рентгенконтрастного вещества и по ее просвету в чашечно-лоханочную систему устанавливается струна-проводник с гибким атравматическим носиком. Иглу извлекают и по проводнику бужами-дилататорами производится расширение пункционного канала до желаемого размера, в зависимости от того, какого диаметра нефростомический дренаж (или в последующем инструмент для извлечения камня, если ЧПНС производится, как этап перед нефролитолапаксией) будет введен в фистулу.

Применяются полужесткие бужи из полиэтилена или тефлона и металлические телескопические бужи.

Полужесткие тефлоновые и полиэтиленовые бужи удобны в работе, малотравматичны, единственным недостатком является необходимость их последовательной смены (введение и удаление каждого нового бужа), что иногда может привести к потере доступа или нарушению созданного тракта (особенно если имеется деформация струны-проводника). Конструктивно телескопический буж лишен этого недостатка благодаря тому, что каждый новый буж надевается на предыдущий, однако он более травматичен и работа с ним требует большей осторожности.

По созданному чрескожному каналу в лоханку (или чашечку) почки устанавливают нефростомическую дренажную трубку, которую фиксируют к коже. Проводник удаляют, ЧПНС заканчивается контрольным УЗ-сканированием; отсутствие жидкостных эхо-структур в чашечно-лоханочной системе свидетельствует об адекватном дренировании почки. Наличие же последних указывает либо на плохую функцию нефростомы (например, при тампонаде почечной лоханки сгустками крови), либо на наличие изолированных жидкостных внутрисинусных образований (гидрокаликс), пиокаликс, простая киста и др.). Выявление жидкостных структур параренально, как правило, свидетельствует об образовании урогематомы.

При выполнении ЧПНС в ряде случаев возникает необходимость в создании межреберного пункционного канала. Так, при высоко расположенных почках и необходимости пункции через среднюю или верхнюю чашки почки траектория пункционного канала должна проходить в одном из межреберий, что сопряжено с риском травмы плеврального синуса; По данным литературы, травма плеврального синуса с развитием пневмо- и гидроторакса наблюдается у 3-4 % больных, которым осуществляется пункционный доступ к почке.

Наружный тефлоновый кожух со скошенным дистальным концом входит в набор тефлоновых бужей и используется для создания стабильного чрескожного доступа в почку, а также для литоэкстракции.

5.2. Пункция кист почек Технически чрескожная пункция кист почек осуществляется также, как ЧПНС. После установки иглы в полости кисты и удаления содержимого кисты можно выполнить кистографию, заполнив кисту контрастом, для исключения опухоли в ней или сообщения с ЧЛС почки. Для профилактики повторного накопления жидкости в кисте остаточную полость склерозируют введением 700 спирта (10-20 мл, в зависимости от размера кисты) или смеси его с йодом на 5 минут, с последующим удалением склерозирующего раствора. При размерах кисты до 5 см в диаметре и прозрачном содержимом на этом манипуляцию можно закончить, удалив иглу. При больших размерах или мутном содержимом лучше в полости оставить дренаж (по типу нефростомы) на 3-4 дня, для лучшего опорожнения полости, вводя в кисту по нему склерозирующий раствор 2-3 раза.

При наличии множественных кист в почке пунктируют, как правило, 1-2 самые большие, дающие наибольшее сдавление паренхимы или нарушение оттока мочи. При двусторонних кистах почек, даже если необходима пункция с обеих сторон, выполняют ее поочередно, убедившись, что угроза осложнений первой пункции миновала. Можно также производить повторную пункцию кисты в случае ее рецидива.

Показания к пункции: наличие кист почки более 3 см в диаметре с клиническими проявлениями (боли, нарушение уродинамики, нагноение), расположенных в доступном для пункции месте.

Противопоказания: нарушение свертывающей системы крови у пациента; расположение кист, при пункции которых высокий риск осложнений (парапельвикальные, верхнеполюсные, прикрытые печенью или селезенкой); отсутствие функции почки.

Сразу после завершения пункции и на следующий день проводят контрольное УЗИ почек, для определения объема остаточной полости и исключения околопочечной гематомы, являющейся наиболее известным, хотя и не частым осложнением пункции кист. При выявлении гематомы проводят консервативное лечение (гемостатики, антибиотики, холод местно, покой).

5.3. Перкутанная эндоскопическая нефроуретеролитотомия (нефролитолапаксия) «Перкутанная нефроуретеролитотомия» – вмешательство, выполняемое путем создания пункционного (или дилатации послеоперационного) нефростомического свища и удаления через него камня из верхних мочевых путей под рентген-телевизионным или эндоскопическим контролем. Удаление камня может производиться после предварительной его фрагментации или без нее. Не меняя фундаментальных принципов и основ урологии, перкутанная нефролитотомия (ПН) открывает новые возможности в лечении МКБ, причем во многих случаях достигается та же цель и результат, что и при открытой литотомии, но с меньшим риском для больного.

ПН наиболее эффективна при удалении одиночных и множественных камней лоханки и задних чашечек невысоко расположенной почки в условиях пиело- или каликоэктазии, а также подвижных камней мочеточника, расположенных недалеко от лоханки. Противопоказания к ПН носят относительный характер и связаны либо с наличием чрескожно неустранимой органической причины камнеобразования (высокое отхождение мочеточника, добавочный сосуд, протяженная стриктура), либо с высокой потенциальной травматичностью метода при удалении крупного камня из миниатюрной лоханки или из высоко расположенной малоподвижной почки, множественных камней отшнурованных чашечек и ветвистых коралловидныхкамней.

Основными методами предоперационного обследования, позволяющими определить возможность перкутанного удаления конкремента, являются полипозиционная экскреторная урография или уротелескопия и ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени.

В зависимости от конкретной клинической ситуации ПН может быть выполнена в один или несколько этапов. В условиях острого калькулезного пиелонефрита, экскреторной анурии и ХПН поздней стадии, а также при наличии выраженных интеркуррентных заболеваний показано только поэтапное выполнение вмешательства, когда первоначальное пункционное отведение мочи (ЧПНС) используется для повышения эффективности антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии, а затем уже производится чресфистульное удаление конкремента.

В большинстве случаев для обезболивания ПН достаточно местной инфильтрационной анестезии в сочетании с транквилизаторами или с внутривенным введением общих анестетиков небарбитурового ряда (кетамин, калипсол), или перидуральная анестезия.Составляющими компонентами техники чрескожного удаления камней почек и мочеточников являются: 1) этап создания антеградного доступа к конкременту с дилатацией свищевого канала (ЧПНС); 2) нефроуретероскопия; 3) дезинтеграция конкрементов; 4) литоэкстракция. Каждый из них выполняется определенным инструментарием, имеет свои правила и особенности, знание которых позволяет повысить эффективность вмешательства, предотвратить возникновение осложнений или свести их риск до минимума.

Оборудование и инструменты, необходимые для ПН Кроме набора для ЧПНС, для осмотра ЧЛС и визуального удаления конкремента применяют фибронефроскоп и специальный ригидный эндоскоп - пиелоскоп с косоотходящим окуляром. По его рабочему каналу в почку поступает жидкость, обеспечивающая эндоренальную видимость, а также заводятся инструменты для захвата и дробления конкрементов.

Для дезинтеграции конкрементов используют ультразвуковой (УЗ) литотриптор, состоящий из источника звуковой энергии, полого металлического зонда - сонотрода и активного аспиратора. Сонотрод свободно входит в инструментальный канал пиелоскопа и при помощи соединительной трубки связан с активным аспиратором, работающим по принципу вакуумного отсоса. Перфузия во время УЗ-дробления камней не только обеспечивает эндоскопическую видимость, но и предотвращает перегрев сонотрода и его разрушение, а активной аспирацией по просвету УЗ-зонда эвакуируются осколки раздробленного конкремента. Может использоваться и контактный литотриптор типа «Литокласт», «Калькутрипт» и др.

От набора и качества инструментов для захвата и извлечения камней или их осколков литоэкстракторов во многом зависит быстрота и эффективность ПН. Гибкие корзинчатые и петлевые экстракторы из-за своих конструктивных особенностей (боковой захват конкремента) более пригодны для удаления камней из мочеточников, чем для литоэкстракции из лоханки и чашечек почки, где конкремент может свободно смещаться и захватить его бывает очень сложно. Кроме того, фиксирующая сила корзинок и петель невысока, они эффективны в основном при удалении камней от 0,6 до 0,8 см в диаметре, а жесткие проволочки некоторых типов могут вызвать травму эндотелия и легко перфорировать лоханку или мочеточник.

Литоэкстракторы с торцевым захватом конкремента более пригодны для чрескожной эндоренальной работы под контролем зрения. Применяют несколько типов таких инструментов: «крокодил»

с параллельными захватами, «трезубец» {«птичья лапа»), и в основном их ригидные конструкции. Гибкие же модификации этих инструментов, кроме «трезубца», практически не пригодны для ПН из-за очень слабой фиксирующей силы и возможности захвата лишь мелких осколков (до 0,4 см).

Литоэкстрактор типа «крокодил» приспособлен для полиморфных твердых камней, размером до 0,7 см; литоэкстрактор с параллельными захватами эффективен при удалении круглых «мягких» камней и камней из шеек чашечек (мочеточника), размером 0,5-0,9 см. Однако, нередко твердые конкременты при тракции выскальзывают из захвата, имеющего конструктивно слабую удерживающую силу, а «мягкие»

крошатся или ломаются. Литоэкстрактор типа «трезубец» идеален для удаления лишь крупных и твердых камней (больше 0,9 см), имеет мощный удерживающий механизм, но относительно травматичен. В настоящее время разработан и используется оригинальный литоэкстрактор с торцевым захватом конкремента, который из-за своих конструктивных особенностей обладает универсальностью в отношении камней любого размера (0,2-1,5 см), формы и консистенции, атравматичен, имеет повышенную силу захвата и фиксации, практически не влияет на качество эндоскопической видимости, удобен в работе. В ряде случаев для чресфистульного удаления камней из почек (или из паранефрия и мышц при их утере) применяют хирургические зажимы и камнеэкстракторы, имеющиеся в любом операционном наборе.

Перкутанная литоэкстракция под эндоскопическим контролем Успех ПН в значительной степени зависит от правильности создания антеградного доступа к камню, для осуществления которого используется либо нефростомический свищ, оставленный после предшествующего открытого оперативного вмешательства на почке, либо производится пункция ЧЛС.

При нормальном (или низком) по отношению к ребрам расположении почки и локализации камня в лоханке, лоханочно-мочеточниковом сегменте или мочеточнике пункционный доступ осуществляется обычно через среднюю чашечку. При локализации конкремента в верхней, нижней чашечке или лоханке (и высоком расположении почки) нефростомический канал создается чаще через нижнюю чашечку. Доступ к изолированному камню чашечки осуществляется пункцией прямо на него. Необходимым условием для эндоренального вмешательства является прямой ход прокладываемого нефростомического канала, обеспечивающий последующую дилатацию и введение ригидных инструментов в почку.

Большое значение для создания правильного и безопасного пункционного доступа имеет положение больного на рентгенурологическом столе.

Это объясняется:

1. синтопией и скелетотопией почек, кпереди от которых в опасной близости располагается кишечник, а в верхних отделах – ребра, с крупными межреберными сосудами и нервами, плевральные полости, печень, селезенка;

2. особенностью расположения почек и их ЧЛС по отношению к поверхности и осям тела. В подавляющем большинстве случаев обе почки ротированы кзади так, что их фронтальная плоскость находится под углом 200-300 к фронтальной плоскости тела, причем правая почка обычно ротирована больше. И если в правой почке задние чашечки отходят от ее фронтальной плоскости под меньшим углом (200-400), чем передние (500-700), то в левой почке обычно наблюдается обратная картина, что чрезвычайно важно учитывать при интерпретации экскреторных урограмм для определения места пункции почки;



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«УДК 373.167.1:94 ББК 63.3я72 C37 У с л о в н ы е з н а к и: — личностные качества; — метапредметные результаты. Симонова, Е. В. История России. XIX — начало ХX века. 9 класс : рабочая тетC37 радь к учебнику Л. М. Ляшенко, О...»

«Глушенко Максим Александрович ПАЛЕОЛИТИЧЕСКИЕ КОМПЛЕКСЫ БРАТСКОГО ГЕОАРХЕОЛОГИЧЕСКОГО РАЙОНА Специальность: 07.00.06 археология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата исторических наук Новосибирск – 2017 Работа выполнена в отделе археологии каменного века Федерального государственног...»

«Пояснительная записка Рабочая программа по учебному предмету "Технология" разработана на основе: примерной программы по учебным предметам А.М. Кондакова, Л.П. Кезина Москва "Просвещение" 2011 Изучение технологии в начальной школе...»

«Нинель Ивановна Приймак, доктор исторических наук, профессор кафедры источниковедения истории России Санкт-Петербургский государственный университет, Россия istochnikpu@gmail.com Финляндия 40–50-х гг. XIX в. в записках русских путешественников1 Записки,...»

«ВЕСТНИК УДМУРТСКОГО УНИВЕРСИТЕТА 3 ИСТОРИЯ И ФИЛОЛОГИЯ 2010. Вып. 1 УДК 94 (367) А.В. Скобелев К ВОПРОСУ О МЕСТЕ "ЛЮДЕЙ" В СТРУКТУРЕ СЛАВЯНСКОГО ОБЩЕСТВА VI–VII ВЕКОВ Рассматривается социальная сущность термина "люди". На основании письменных, лингвистических, этнографических и археологических источников анализируются место и роль "людей" в...»

«БЫТ и ИСТОРИЯ в АНТИЧНОСТИ Ответственный р е д а к то р доктор и с т о р и ч е с к и х н а у к Г. С. К П А Б Е Москва "Наука" 1988 Б Б К 63.3(0)3 Б95 Рецензенты профессор А. Ч. КОЗАРЖЕВСКИЙ, доктор филологических наук В. Н. ЯРХО Б95 Бы т и история в...»

«Материалы для истории Крыма (Подлинники трех грамат хранятся в Музее Общества. Сигиб или Шагин Ширей, последний Хан Крымский правительствовал дважды: с декабря 1771 г. по 1776, и опять с этого года по 8 апреля 1783 г.). I. Божиею поспешествующею милостию Мы Екатерина вторая Императрица и Само...»

«Государственное казённое общеобразовательное учреждение "Вечерняя (сменная) общеобразовательная" школа" Принята Утверждена приказом на заседании педагогического директора школы совета школы, протокол № 1 №41 от 29 августа 2016 года от 26 августа 2016 года Шевердин Е.А. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ПО ИСТОРИИ 6 класс...»

«Двести четвертая. Мне довелось несколько лет прослужить в 204-й, гвардейской, дважды Краснознамённой, орденов Кутузова и Богдана Хмельницкого 2-й степени Речицко – Бранденбургской...»

«Историческая социология © 2003 г. Д.А. ЛЕВЧИК ЗАБАСТОВОЧНОЕ ДВИЖЕНИЕ ШАХТЕРОВ 1988-1991 гг. ЛЕВЧИК Дмитрий Александрович кандидат исторических наук, докторант Московского государственного областного университета. Обсуждение проблематики рабочего класса в журнале нуждается...»

«НАУЧНАЯ ДИСКУССИЯ: ВОПРОСЫ СОЦИОЛОГИИ, ПОЛИТОЛОГИИ, ФИЛОСОФИИ, ИСТОРИИ Сборник статей по материалам LXIII международной научно-практической конференции № 6 (58) Июнь 2017 г. Издается с мая 2012 года Москва УДК 3 ББК 6/8 Н34 Ответственный редактор: Бутакова Е.Ю. Н34 Научная дискуссия: вопрос...»

«УДК: 316.722 Ауезова Г.Т., Мурзагалиева Д.М. ИГУ им. К.Тыныстанова. ИСТОРИЯ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТУРЫ МИРА Доклад посвящен этапам развития культуры мира. В нем рассматриваются основные характеристики и особенности различных периодов формирования культуры мира, а также раскрывается влияние этих периодов друг на друга....»

«18:. | JAFI Вы вошли как гость: Зарегистрироваться Связаться с нами Поиск. Главная О проекте Курс Еврейская история Курс Еврейская традиция Facebook Бар\бат-мицва Еврейские исторические личности Помощь Главная УРОК 18: УСТНАЯ ТОРА. Содержание 1. Рассматриваемые темы урока 2. Цель 3. Ход урока 1. Актуализация опо...»

«Марта Ируроски1 Marta Irurozqui Народ и представительство в историографическом дискурсе и политике в Боливии, 1825 – 1922 гг. The people and the representation in Bolivian historiography and politics, 1825-1922. Аннотация: Развитие боливийской исторической науки с момента её возникновения в середине XIX в. было связано с по...»

«Панама и Коста-Рика. ИСТОРИЯ И ЭКЗОТИКА! 12 дней / 11 ночей Групповой Тур с русскоязычными гидами по всему маршруту Руины самого старого города на тихоокеанском побережье Панама Ла Вьеха Шлюзы Мирафлореса и Панамский канал "Восьмое чудо света" Небоскрёбы современного города Панама Сити и Коса Амадор Пляжный отды...»

«УДК 821.161.1-312-9 ББК 84(2Рос=Рус)6 Б79 Художественный редактор П. Волков В оформлении переплета использована иллюстрация художника А. Руденко Большаков, Валерий Петрович. Б79 Танкист № 1. Бей фашистов! / Валерий Большаков. — Москва : Эксмо : Яуза, 2016. — 320 с. — (Военно-и...»

«Управление образования администрации Канашского района Чувашской Республики Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования "Шихазанская детская школа искусств" Канашского района Чувашской Республики Дополнительная предпрофессиональная общеобразовательная программа в области музыкального искусства "Народные инструменты" Предме...»

«УДК 94(44).02 Колпаков М. Ю. "ВЕТВЬ КОРОЛЕВСКИХ РОДОВ" ГИЙОМА ГИАРА КАК ПАМЯТНИК КАПЕТИНГСКОГО ИСТОРИОПИСАНИЯ Данная статья посвящена изучению французской рифмованной хроники 1306 г. как памятнику позднего капетингского историописания. Особое внимание уделено анализу исторического метода Гийома Гиара и...»

«Олег Северюхин Кольцо приключений. Книги 1, 2, 3, 4 "Издательские решения" Северюхин О. В. Кольцо приключений. Книги 1, 2, 3, 4 / О. В. Северюхин — "Издательские решения", ISBN 978-5-44-741484-9 С помощью колец фараона Эхнатона и его жены Нефертити историк по имени Владимир побывал летчиком французской эскадрильи 1915 г...»

«Кучеренко Елена Александровна учитель истории, обществознания и ОРКСЭ Муниципальное казённое общеобразовательное учреждение основная общеобразовательная школа №5 пос. ЦЭС, Верхнебуреинский район, Хабаровский кра...»

«Сергей Михайлович Соловьев История России с древнейших времен. Книга XII. 1749–1761 История России с древнейших времен – 12 Аннотация В двенадцатую книгу сочинений С.М. Соловьева включены двадцать третий и двадцать четвертый тома "Истории России с древнейших времен", освещающие события последних тринадцати л...»

«Служба крови Республики Крым. История. Достижения. Перспективы. Главный врач Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Центр крови" заслуженный врач Республики Крым Чемоданов...»

«1НШ ящ* г м ш м п м л л н ч м ш й г м ш зьаьмияфр ИЗВЕСТИЯ АКАДЕМИИ НАУК АРМЯНСКОЙ ССР ишш1|ш1|ш|| ^[ипш^т&СЬг к® 4, 1954 Общественные науки Л. М. М е л и к с е т Б е к Из истории русско-армянских отношений История русско-армянских отношений представляет собою широкое по...»

«Листок 1. Примеры задач со вспомогательными вопросами на понимание текста Работа с данными 1. Мама сказала Васе, что испечет его любимый пирог, если у него на этой неделе по физике будут только пятерки или четверки. Пап...»

«1. Цели освоения дисциплины Цель курса: Целью освоения предмета является ознакомление учащихся с историей, вероучением и религиозной практикой новых религиозных движений (НРД), действующих на территории России.Задачи курса: усвоение учащимися необходимых знаний и навыков для успешного ведения теологических диспутов изуч...»

«Содержание І. Утро ужасов Дима Торубаров............................... 3 ІІ. Неудавшийся винегрет................................... 6 ІІ.1. Ферапонтово — Кириллов Дима Торубаров............ 7 ІІ.2. Паша Матасов................................. 12 ІІ.3....»








 
2017 www.kniga.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.