WWW.KNIGA.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Онлайн материалы
 

«Екатерина Александровна Истратова Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой Серия «Секреты материнства» ...»

Екатерина Александровна Истратова

Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой

Серия «Секреты материнства»

http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=9964260

Катерина Истратова. Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой. История героини: Мир и

Образование; Москва; 2013

ISBN 978-5-94666-681-7

Аннотация

В первую очередь эта книга адресована женщинам, стремящимся к материнству,

но пока терпящим неудачи на этом пути. Женщинам, страдающим бесплодием и

невынашиванием беременности.

В книге Вы найдете информацию о бесплодии, которая позволит Вам многое понять и сделать собственные выводы. Практические рекомендации и яркая живая история героини, добившейся счастливого материнства, несмотря на все сложности и переживания, которые ей пришлось перенести за несколько лет бесплодия, помогут Вам справиться с психологическими трудностями, а главное, понять, что бесплодие – это не приговор!

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Содержание Предисловие 6 Глава 1 9 Анатомия женской половой сферы 9 Физиология женской половой системы 13 Менструация 13 Фолликулярная, или пролиферативная, фаза 13 менструального цикла Овуляция 14 Лютеиновая, или секреторная, фаза менструального 14 цикла Процесс зачатия 15 Бесплодие с медицинской точки зрения 18 Определение бесплодия 18 Классификация бесплодия 18 Практические советы 20 Как выбрать врача? 20 Трубно-перитонеальный фактор бесплодия 24 Причины формирования спаек 24 Диагностика и лечение трубно-перитонеального фактора 24 бесплодия Гистеросальпингография 25 Гидросонография 25 Лапароскопия (диагностическая) 25 Обследование на урогенитальные инфекции 26 Эндокринный фактор бесплодия

–  –  –

© Истратова Е. А., 2013 © ООО «Издательство «Мир и Образование», 2013 Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Предисловие Три книги в одной

Как сложно находиться в постоянной борьбе за счастье называться мамой! Проходить бесконечные осмотры, обследования, процедуры. Видеть в глазах родных и знакомых при встрече немой вопрос: «Ну как? Получилось?!» Жить в ежемесячном напряжении:

«одна полоса или две?» Всю свою жизнь подстраивать и кроить под капельницы, анализы, консультации, унизительные и болезненные процедуры, лекарства, а интимные отношения разделять не только с мужем, но и с врачом, который словно Бог решает, когда можно, а когда нельзя. Бояться, что муж уйдет к той, которая сможет родить ему детей. Пугаться собственных негативных эмоций по отношению к чужим беременностям и детям. Вздрагивать при крике соседского ребенка: «Мама!» Тайком от всех смотреть информацию о приемных детях в Интернете. Надеяться, падать, снова и снова собирать осколки для нового вздоха. Совершенно запутаться и не знать, можно ли кому-то верить.

В первую очередь эта книга адресована именно вам – женщинам, стремящимся к материнству, но пока терпящим неудачи на этом пути. Женщинам, страдающим бесплодием и невынашиванием беременности.

Сейчас вы держите в руках не одну книгу, а сразу три! Перед вами под одной обложкой собраны медицинские причины бесплодия, психологические аспекты репродуктивных нарушений и яркая и живая история героини, добившейся счастливого материнства несмотря на все трудности и переживания, которые ей пришлось перенести за несколько лет бесплодия.

Также в этой книге вы найдете много практических советов и рекомендаций.





Для вас над этой книгой трудились я, Е. А. Истратова (автор и психолог), Н. А. Бовина (к.м.н.1, врач акушер-гинеколог), Л. Л. Баз (к.п.н.2, старший научный сотрудник Центра психического здоровья РАМН), Ю. Я Кузнецкий (д.м.н.3, профессор, врач уролог-андролог). Вы можете быть уверены в нашем опыте работы, а также в нашем сопереживании и желании помочь вам!

Мы попытались разъяснить вам возможные причины бесплодия, структурировать информацию об этой проблеме, а главное, показать, что бесплодие – это не приговор!

Многие женщины, получая комплексную медико-психологическую помощь, могут родить малыша. По научным данным, результаты такой совместной работы говорят о целесообразности и взаимодополняемости психотерапевтического и медицинских подходов в помощи женщинам с репродуктивными нарушениями.

Если вы уже искали на книжных полках литературу подобной тематики, то, скорее всего, убедились, что книг на такую важную и актуальную сегодня тему практически нет.

Для вашего удобства в нашей книге вы найдете как теоретическую информацию о бесплодии, которая позволит вам многое понять, сделать какие-то собственные выводы, так и практические рекомендации, следование которым позволит вам справиться с психологическими трудностями.

Надеюсь, что эта книга станет вашим настоящим помощником на тропинках познания себя и проблемы женского бесплодия, а комплексная медико-психологическая терапия поможет достичь желаемого – СТАТЬ МАМОЙ!

К.м.н. – кандидат медицинских наук.

К.п.н. – кандидат психологических наук.

Д.м.н. – доктор медицинских наук.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

ИСТОРИЯ ГЕРОИНИ

–  –  –

Здравствуйте! Давайте знакомиться! Меня зовут Л., я расскажу вам свою историю, которая началась много лет назад, когда я наконец решила, что хочу быть мамой. А может, она началась и гораздо раньше. Не знаю точно. Судите сами.

Возможно, вам будет интересно и удобно как-то представлять меня, пока я рассказываю. Выгляжу я так. Высокая, интересная, зеленоглазая дама.

Ни худая, ни толстая, вполне привлекательных форм и культурных манер.

Наверное, я сильная женщина, как и моя мама. Многое могу на себя взять, многое вынести, на многое закрыть глаза. Мне несвойственно жаловаться и плакать. Я всегда стараюсь развиваться и не стоять на месте, много читаю, имею разносторонние интересы и достаточно любознательна.

Я всегда считала, что в юности учеба – это основное, потому что сначала необходимо получить хорошее образование, которое в будущем обеспечит материальный достаток и независимость. Потом необходимо устроиться на работу, показать себя в течение нескольких лет, заслужить уважение и повышение и т. д. и т. п. После того как человек добьется карьерного роста, успехов в работе и определенного положения, необходимо побыть во всем этом, самому утвердиться и других убедить, что ты заслуживаешь всего этого, а вот потом уже можно заводить детей. Именно так я и жила.

Вопрос о замужестве не казался мне таким уж сложным. Конечно, в 18 лет я бы замуж не выскочила, но и не считала необходимым ждать, пока сделаешь карьеру. По моему разумению, муж не должен был мешать работе и развитию женщины так, как непременно помешало бы рождение ребенка.

Поэтому с мужчинами я встречалась, но всегда усиленно предохранялась.

Страх забеременеть раньше времени был почти животный, поэтому в моей сумочке всегда были и презервативы, и экстренные противозачаточные таблетки, куда бы я ни шла.

У меня никогда не было необдуманных половых актов и незащищенного секса, хотя мужчинам я всегда нравилась, недостатка в кавалерах у меня не было, и секс меня удовлетворял.

Немного о моей семье. Я второй ребенок в семье интеллигентных и «правильных» родителей. У меня есть старший брат. Разница в возрасте у нас большая. Он не женат и не собирается обременять себя «священными узами» и ребятишками. Со временем, поняв это, мои родители связали все свои надежды иметь внуков исключительно со мной. Конечно, меня никто не торопил, так как соблюсти «правильность» – это святое: сначала учеба, потом работа, затем свадьба, а после уж дети. Именно так и должно было быть.

Моя родительская семья внешне была образцовой. Со стороны всегда казалось, что все у нас замечательно: и достаток, и быт, и уважительные взаимоотношения. Во всяком случае, именно так мне казалось в детстве.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Возможно, сейчас все выглядит иначе, но это для меня. Для окружающих и для самих родителей, видимо, все осталось по-прежнему.

Моя мама всегда занимала хорошую должность на работе и была «хозяином», или «главой», в доме. Она правильный и сильный человек из серии: «раз женился, теперь всю жизнь терпи». В доме обязательно должны быть вещи, которые являются общепризнанными атрибутами правильности и нормальности семьи. Моя мама всегда и везде все успевала: и на работе отличиться, и друзьям помочь, и родственников собрать, и нас накормитьобстирать, и дом в порядке и достатке держать, и с нашими учителями общаться, держа руку на пульсе, да и с работой нам помочь.

Папа тоже всегда работал, так как имел такие же четкие и правильные представления – мужчина обязан работать и содержать семью. И он содержал, и работал, часто на двух работах одновременно.

Анатомия женской половой сферы В контексте нашей проблемы мы познакомимся с анатомией внутренних половых органов женщины. Давайте их подробно опишем для лучшего понимания репродуктивных процессов. К сожалению, как показывает практика, многие девушки и женщины не знают даже самых простых истин о своем анатомическом строении и физиологии репродуктивных органов.

Влагалище – это полый орган, похожий на трубку. Его длина составляет приблизительно 8–10 см, а толщина стенок около 3 мм.

Влагалище начинается от половой щели преддверием во влагалище, верхний же его конец поднимается внутрь к органам малого таза и охватывает собой наружную часть шейки матки.

Стенки влагалища состоят из трех слоев:

• внутреннего (соединительная ткань);

• среднего (мышечная ткань);

• наружного (слизистого), образующего множество складок.

Шейка матки – это часть матки, направленная книзу, которая соприкасается со стенками влагалища (рис. 1).

Шейка матки состоит из мышечной и соединительной тканей. В центре шейки имеется цервикальный канал (рис. 1), который сомкнут. Его длина составляет 30–45 мм. Ту часть цервикального канала, которая переходит в матку, называют внутренним зевом. Наружная часть цервикального канала выходит во влагалище, и ее называют наружным зевом.

Матка – это полый орган, по форме похожий на перевернутую грушу (рис. 1). В матке развивается и вынашивается плод.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Рис. 1. Органы репродуктивной системы женщины: 1 – шейка матки; 2 – цервикальный канал; 3 – матка; 4 – маточные трубы; 5 – яичники; 6 – фолликулы; 7 – яйцеклетка, вышедшая в брюшную полость; 8 – фимбрии маточных труб; 9 – полость матки Размер матки зависит от индивидуальных особенностей женщины. Матка нерожавшей женщины весит несколько меньше, чем матка рожавшей дамы. Матка зафиксирована связочным аппаратом в малом тазу, но все равно несколько подвижна.

Выделяют три маточных слоя:

• внешний (поверхностный) слой называют серозной оболочкой;

• средний слой – миометрий – это мышечная оболочка матки;

• внутренний слой – эндометрий – это слизистая оболочка матки, играющая важную роль в процессе репродукции.

В матке различают: дно – это самая большая часть «перевернутой груши», среднюю часть матки (полость матки, передняя и задняя стенки матки, ребра матки) и шейку матки, которая выходит во влагалище.

Маточные трубы, или фаллопиевы трубы, – это парный орган, около 8–12 см в длину, который отходит от дна матки в виде двух труб, тонких около матки и расширяющихся к концам (рис. 1).

В маточных трубах выделяют четыре части:

• истмическая часть трубы (преддверие), которая входит в полость матки;

• перешеек трубы;

• средняя часть трубы (ампулярная), она расширяется от перешейка и извивается;

• воронка – самая широкая часть трубы, отверстие которой, выходящее в брюшную полость, окружают фимбрии, или бахромки. С помощью этих фимбрий маточная труба захватывает вышедшую из яичника яйцеклетку. Внутренний слой маточных труб выстилает слизистая оболочка, покрытая продольными складками и специальными ресничками, которые будут продвигать яйцеклетку через все отделы маточной трубы внутрь матки.

Яичники – это парная половая железа, расположенная в области малого таза (рис. 1). Яичник представляет собой орган овальной формы, Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

средние размеры которого могут быть 35 22 20 м. Связочным аппаратом яичники зафиксированы в малом тазу.

В наружном слое яичника содержится большое количество фолликулов (рис. 1), которые, подрастая и выходя в «свободное плавание» в брюшную полость, становятся яйцеклетками и могут быть оплодотворены. Обычно за один менструальный цикл у женщины вызревает только один доминантный (самый большой) фолликул, который, достигнув поверхности яичника, разрушает его оболочку, и яйцеклетка с током фолликулярной жидкости «выстреливает» в брюшную полость, где впоследствии будет подобрана фимбриями (бахромками) маточной трубы (рис. 1). Этот процесс называют овуляцией, далее он будет рассмотрен более подробно.

Созревший доминантный фолликул может достигать 24–25 мм в диаметре.

На месте лопнувшего фолликула формируется так называемое желтое тело. Оно продуцирует специальные гормоны, сохраняющие беременность и тормозящие развитие новых фолликулов. Если вышедшая яйцеклетка не была оплодотворена, то желтое тело подвергается обратному развитию, т. е. атрофируется. Если же беременность наступает, оно растет и сохраняется на протяжении первых 12–14 недель, пока не сформируется плацента.

ИСТОРИЯ ГЕРОИНИ

–  –  –

Как я уже говорила, я всегда считала, что сначала необходимо «встать на ноги», а уже потом думать о детях. Точнее, даже не думать, а планировать их зачатие и появление на свет. А думать и мечтать можно хоть с детства, и я мечтала. Всегда представляла, что у меня большая семья, где много детей. Рассуждала я, как сейчас понимаю, навязанными мне кемто представлениями. Если в семье один ребенок, он обязательно вырастет эгоистом, так как становится «центром вселенной» – все делается для него, все вертится вокруг него. Когда в семье два ребенка, то одному почему-то достается больше любви, чем другому, недостаток которой может серьезно сказаться на жизни не самого любимого малыша. А вот если у пары трое и более детей, то в кругу братьев и сестер эгоистом не вырастешь, и свою любовь мама сможет отдавать детям по потребностям. Вот так я и думала, точнее, мечтала родить не менее трех или четырех детей. Даже делила их на мальчиков и девочек, прикидывая, кто и в какой последовательности должен у меня родиться.

Почти освоив все поставленные в юности задачи, встав на нужные карьерные ступени, достигнув желаемого профессионального положения, а случилось это в 28 лет, оглядевшись, я отметила, что «подруги замужем давно». Почти все мои одноклассницы находились в гражданском или официальном браке, имели одного или нескольких детей, а некоторые уже успели развестись и выйти замуж повторно.

Посмотрев по сторонам, я, конечно, серьезно озадачилась, расстроилась, а может, даже испугалась, потому что совершить следующее восхождение по моему плану, а именно, создать семью, мне оказалось особо и не с кем. Неожиданно для себя я отметила, что я одинока. Одинока в своих принципах и чисто по-человечески.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Все кавалеры, рассматриваемые мной, как оказалось, не были принцами. Хотя не могу сказать, что мои требования какие-то особенные, вовсе нет. Хотелось, чтобы мужчина работал («стоял на ногах»), был здоровым физически (детей же рожать!), в сексе был мне приятен (к вопросу о детях опять же), и, есть у меня один пунктик, чтобы был выше меня (ну, не воспринимаю я мужчин одного роста со мной или ниже). А все остальное, если чего-то станет недоставать, можно получить и вне замужества, если очень захочется. Только подходящие по всем параметрам мужчины мне не встречались.

Вот так и столкнулась я с собственным одиночеством, правда, тогда я его так не называла. Да и не в моих правилах было отступать или легко сдаваться, поэтому я приступила к активным поискам мужа.

Спустя два года я имела если не невроз, то крайнюю усталость и душевное опустошение, но не семью. Я очень тяжело переносила отсутствие постоянных серьезных отношений и детей в моей жизни. Особенно сложно было смотреть на семьи ровесников, глядя на их взрослых детей и меняющуюся внешность, казалось, что время неумолимо и очень быстро течет сквозь пальцы.

Мысли о том, что можно родить и без семьи, т. е. «для себя», сначала изредка наведывались в мой «внутренний дом», потом стали частыми гостями, а затем и вовсе прочно поселились внутри. А почему нет? Почему я не могу родить для себя?

Вопрос о материальном обеспечении не стоял, так как я прекрасно могла справиться с этим и сама, особенно если, восстановившись после родов, начать работать сразу. Я была уверена, что мама меня поддержит и будет сидеть с малышом, пока я зарабатываю деньги для нас. Каких-либо проблем, связанных с моим решением, я не видела или не хотела их видеть, отгоняя от себя. Собственное одиночество, равно как и семьи подруг, все больше вводили меня в уныние и подгоняли к решительным действиям.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Физиология женской половой системы Каждый месяц в женском организме происходят циклические изменения, которые говорят о потенциальной возможности женщины стать мамой. Такие изменения в женской половой системе называют менструальным циклом. Именно он определяет возможность к зачатию.

Менструальный цикл – это сложный физиологический процесс, который характеризуется изменениями в женском организме, в среднем повторяющимися каждые 28 дней.

Во время менструации у женщины происходит отторжение внутреннего слизистого слоя матки, что проявляется в виде кровянистых выделений из половых путей. Первая менструация (менархе) обычно «приходит» к девочке в период полового созревания, говоря о ее потенциальной возможности забеременеть.

Устанавливается менструальный цикл не сразу, обычно это занимает от нескольких месяцев до одного года. Продолжаются менструации до наступления менопаузы, которая обычно начинается в 45–55 лет. Наступление менопаузы ограничивает репродуктивный возраст женщины.

Как уже было указано ранее, менструальный цикл обычно длится 28 дней, но, безусловно, он подвержен индивидуальным колебаниям в ту или другую сторону. Однако укорочение или удлинение менструального цикла чаще всего говорит о нарушениях гормональной продукции в организме.

Для удобства понимания мы условно разделим менструальный цикл на четыре периода, следующие последовательно один за другим (в медицине такое деление отсутствует, так как все эти процессы не только взаимосвязаны, но и накладываются друг на друга):

• менструальное кровотечение (менструация);

• фолликулярная, или пролиферативная, фаза (первая фаза менструального цикла);

• овуляция;

• лютеиновая, или секреторная, фаза (вторая фаза менструального цикла).

Теперь подробнее о каждом из них.

Менструация Менструация длится в среднем около 5 (±2) дней, с нее начинается весь менструальный цикл. В эти дни у женщины происходит кровотечение из полости матки в том случае, если беременность не наступила в предыдущем цикле. Во время менструального кровотечения отторгается слой эндометрия, который выстилал внутреннюю поверхность матки. Как мы уже говорили ранее, нарастание эндометрия происходит в качестве подготовки к встрече с оплодотворенной яйцеклеткой для того, чтобы она могла наилучшим образом имплантироваться в полости матки. Чем толще (пышнее) нарастет слой эндометрия, тем удобнее и комфортнее будет имплантироваться яйцеклетке.

Фолликулярная, или пролиферативная, фаза менструального цикла Фолликулярная, или пролиферативная, фаза менструального цикла наступает вслед за менструацией, после ее прекращения. Длительность этого периода составляет примерно 10– Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

12 дней. За это время женский организм с помощью гормональных процессов должен восстановить новый слой эндометрия, выстилающего полость матки. Также в это время происходит усиленная секреция специальной слизи в шеечном канале матки, о которой мы поговорим далее. Гормональные изменения стимулируют усиленное движение ресничек эпителия и складок маточных труб, готовых принять и продвигать яйцеклетку.

Перед овуляцией толщина эндометрия должна составлять 10–14 мм. Именно такой слой идеален для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Овуляция Овуляция – это процесс выхода яйцеклетки в брюшную полость, который происходит в результате надрыва оболочки доминантного фолликула.

Дальше на своем пути яйцеклетка столкнется с фимбриями маточной трубы, которые ее захватят и начнут продвигать своими ресничками по маточной трубе на встречу со сперматозоидом (если таковая предстоит). Обычно их встреча и оплодотворение происходят именно в маточной трубе, а точнее, в ее ампулярном отделе.

Весь процесс овуляции контролируется рядом специальных гормонов, которые вырабатываются женским организмом.

Обычно овуляция происходит на 13–14-й (максимум 16-й) день менструального цикла женщины (28-дневного менструального цикла).

Важно!

День цикла считается с первого дня менструального кровотечения!

Следует помнить, что овуляция может произойти между 8-м и 20м днями цикла (28-дневного цикла)!

Часто женщина чувствует наступление у нее овуляции по боли в нижнем отделе живота со стороны того яичника, в котором и произошел выход яйцеклетки. Такая болезненность, скорее всего, обусловлена надрывом белочной оболочки яичника и истечением в брюшную полость (малый таз) небольшого количества крови.

Лютеиновая, или секреторная, фаза менструального цикла Лютеиновая, или секреторная, фаза менструального цикла начинается после овуляции и заканчивается наступлением менструации (в случае, если яйцеклетка не оплодотворяется).

Длительность этой фазы составляет примерно 12–14 дней. В это время идет активная подготовка слизистого слоя матки к встрече с оплодотворенной яйцеклеткой: изменяется структура эндометрия, который станет «периной» для нее.

В слизистой полости матки под действием гормонов повышается количество специальных веществ, способствующих успешной имплантации и создающих благоприятные условия для роста оплодотворенной яйцеклетки.

Примерно через три дня после овуляции на месте разорвавшегося фолликула начинает формироваться желтое тело. Высокий уровень вырабатываемого им гормона повышает температуру тела выше 37 °C. Такая температура – идеальна для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. При отсутствии оплодотворения, к концу секреторной фазы, желтое тело регрессирует (обратно развивается), и на этом месте образуется рубец. Изменение гормонального уровня, следующее за регрессией желтого тела, способствует началу отторжения слизистого слоя полости матки. Так вновь начинается менструация.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Процесс зачатия Зачатие и наступление беременности являются главным таинством жизни. Все тонкие механизмы этого процесса отлажены и подвластны очень строгим законам природы. Для того чтобы понять, как наступает беременность и от чего это зависит, рассмотрим подробнее этот процесс.

Основными элементами репродукции человека являются женские и мужские половые клетки – яйцеклетка и сперматозоид. Каждая из них имеет одинарный набор хромосом, а при их слиянии образуется качественно новая клетка – зигота, которая имеет двойной набор хромосом и дает начало новому организму.

Женские половые клетки (ооциты) не появляются в процессе жизни. На момент рождения девочка уже имеет в яичниках около 2 млн ооцитов, многие из которых подвергнутся процессу обратного развития (гибели), а остальные будут преобразовываться в более зрелые половые клетки. Так, к моменту полового созревания у девочки остается около 500 000 ооцитов, способных к дальнейшему развитию.

Мужские половые клетки тоже поэтапно преобразуются в процессе своей жизни из сперматозоидов первого порядка в зрелые сперматозоиды четвертого порядка. Мужчины не рождаются с набором простых сперматозоидов. Процесс развития мужских половых клеток называют сперматогенезом. Он начинается у мальчиков примерно в 12 лет и продолжается до старости. Мужские половые клетки полностью обновляются каждые 72–76 дней.

После эякуляции4 наиболее подвижные сперматозоиды, благодаря собственным силам и сокращениям матки, продвигаются вверх по половым путям, где попадают в слизь, вытекающую из канала шейки матки. В этой слизи, если она не подвержена патологическим изменениям, происходит процесс дозревания сперматозоидов. Те сперматозоиды, которые не задержались в слизи шеечного канала, не смогут участвовать в оплодотворении яйцеклетки, так как эта слизь помогает им дозреть и повышает их проникающую способность.

Иначе проникновение через оболочку яйцеклетки внутрь будет невозможным.

Сохраняться, или депонироваться, в этой слизи цервикального канала (в шейке ближе к полости матки) сперматозоиды могут до 7–8 дней, но чаще всего они задерживаются там до 48 часов.

Шеечная слизь становится более жидкой в сроки, близкие к овуляции, что позволяет сперматозоидам легко двигаться дальше через матку в маточные трубы, где и должна произойти их встреча с яйцеклеткой. Обычно проникновение сперматозоидов в маточную трубу становится возможным, начиная с 8–9-го дня менструального цикла.

Важно, насколько активно и правильно двигается сам сперматозоид ради достижения своей цели.

Двигательная функция сперматозоида может быть:

• хорошей – прямолинейные поступательные движения,

• умеренной – движения поступательные, но не активные,

• недостаточной – маятникообразные манежные движения,

• подвижность может вообще отсутствовать.

Процесс оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом обычно происходит в маточной трубе. Так сперматозоид и яйцеклетка двигаются навстречу друг другу, чаще всего сталкиЭякуляция – это извержение семенной жидкости у мужчин при половом сношении.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

ваясь в ампулярном отделе маточной трубы. Но иногда местом их встречи может стать так называемое «море любви» – это Дугласово пространство в брюшной полости.

После того как яйцеклетка вышла из надорвавшегося созревшего фолликула в брюшную полость, ее подхватывают фимбрии (бахромки) маточной трубы. Они как бы скользят своими бахромками по поверхности яичника, чтобы не упустить вышедшую «на свободу»

яйцеклетку.

Важно!

Способность быть оплодотворенной у вышедшей яйцеклетки сохраняется всего 24 часа.

Встретившись, сперматозоид и яйцеклетка вступают в тесный контакт. Сначала сперматозоид как бы прилипает к яйцеклетке, а затем, проникая через ее прозрачную оболочку, попадает внутрь. После того как яйцеклетка приняла к себе такого «важного гостя», ее оболочка становится полностью непроницаемой, чтобы другие сперматозоиды уже не могли нарушить их покой (да и чтобы попавшийся сперматозоид не сбежал обратно, если вдруг передумает оставаться). После проникновения сперматозоида в таинственное пространство в течение нескольких часов происходит слияние мужской и женской клеток и обмен хромосомами.

Дальше уже оплодотворенная яйцеклетка с помощью мышечных движений поперечных складок трубы и колебаний ресничек эпителия перемещается по трубе. Оплодотворенная яйцеклетка должна пройти через весь ампулярный отдел маточной трубы к перешейку, войти в узкую часть и попасть в полость матки. Обычно такая дорога занимает у нее от 3 до 5 дней.

«Упав» в полость матки, оплодотворенная яйцеклетка погружается в слой подготовленного для нее эндометрия; чаще всего это происходит на 7-й день. Сама имплантация (внедрение в слизистую и приживление там) плодного яйца в полости матки является уникальным иммунным феноменом приживления чужеродной живой ткани. Высказываются мнения, что эндометрий в период встречи с оплодотворенной яйцеклеткой утрачивает свои иммунокомпетентные свойства, однако такое происходит только для эмбриона. Любой другой трансплантат был бы отвержен, подчиняясь общим законам иммунной защиты человека.

Интересно, что наилучшим образом имплантируются и приживаются именно те эмбрионы, которые обладают наиболее выраженной иммунной несовместимостью с материнским организмом. Этим феноменом объясняется высокая приживаемость эмбрионов в организме суррогатной матери.

В ходе имплантации происходят изменения физических и биохимических свойств слизистой оболочки полости матки, которые должны способствовать имплантации, росту и развитию эмбриона. Процесс имплантации обычно завершается через 2–3 недели после вхождения оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.

Нормальный процесс зачатия является очень сложным, с огромным количеством разных факторов, влияющих на него. Зачатие малыша требует четкой и правильной работы систем женского и мужского организмов, создания благоприятных внутренних условий для этого процесса, так как любые гормональные, иммунологические или механические препятствия на любом этапе репродуктивного цикла могут привести к снижению фертильности и бесплодию. Подробнее об этом мы поговорим далее.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

ИСТОРИЯ ГЕРОИНИ

–  –  –

Уже более десяти лет у меня была активная половая жизнь с мужчинами. Я отношусь к женщинам, получающим удовлетворение от секса и любящим сексуальные отношения. Единственное, что смущало меня на тот момент, – это было серьезным барьером – секс без презерватива. Конечно, я хорошо понимала, что забеременеть с презервативом я смогу навряд ли, но решиться на открытый половой акт стало для меня большой проблемой.

Всегда придерживаясь ответственной, на мой взгляд, позиции в таких отношениях, что и выражалось в защищенном сексе, я была категорически против абортов. Также я думала о возможности заражения половыми инфекциями от партнера. Возможно, все это не давало мне решиться на половой акт без презерватива. Думаю, мне было бы страшно начать жить в открытую даже в браке, не то что для рождения малыша «для себя».

Но решение было уже практически принято. Я все чаще напоминала себе про уходящие годы, слабеющее здоровье, невеликие перспективы, тем самым подстегивая себя к решительным действиям. Самой большой страшилкой для меня была цифра 35, потому что именно она ассоциировалась у меня с резким возрастанием рисков той или иной патологии плода. Я понимала, что риск родить больного малыша есть и в 20 лет, и в 45, но, как я уже говорила, со временем я все больше поддавалась разным страхам и становилась все зануднее. Тогда мне было 30, и я не жаловалась на здоровье, даже наоборот, чувствовала себя намного лучше знакомых сверстников, у которых периодически появлялись то язва, то грипп, то проблемы с позвоночником. Короче, жаловаться на плохую наследственность и плохое здоровье мне не приходилось. Но с одной стороны, я здраво понимала, что ухудшения здоровья с возрастом никому не миновать, а с другой, совсем глупо мучилась от неумолимо приближающейся цифры 35. В общем, все было на стороне рождения малыша «для себя».

Но как же мне выбрать мужчину для такого ответственного мероприятия? Как и где его найти? Как узнать, что он здоров? Нужно ли посвящать его в свои планы или скрыть такое донорство? Затея оказалась не из легких во всех отношениях.

С этими безрезультатными поисками, большой тревогой и напряжением перед предстоящим, мучительным ощущением несправедливости («Ну, почему так у меня?! В чем я провинилась?!») я снова свалилась в одиночество и депрессивные мысли. Опять подобное решение и мой выбор показались мне неверными, а от этого становилось еще хуже.

Так все же, быть или не быть?!

Определение бесплодия

Согласно рекомендациям ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения):

бесплодие – это отсутствие беременности у женщины в течение одного года в сексуально активной паре, не использующей противозачаточные средства.

Многочисленными исследованиями в разных странах было показано, что если беременность не наступает в течение этого срока, то вероятность того, что она не наступит никогда без медицинского вмешательства, крайне высока.

В настоящее время частота бесплодных браков в России составляет примерно 20 %.

Проблема бесплодия существовала всегда, с тех самых пор, когда впервые встал вопрос о продолжении рода. Конечно, было время, когда отсутствие беременности считалось скорее наказанием, а зачатие и рождение малыша – великим таинством и милостью Бога.

Тем не менее попытки врачебной помощи при бесплодии относятся к давнему времени. Еще Гиппократ (известный древнегреческий врач) говорил о диагностике причин бесплодия: «Когда женщина, сожительствующая со своим мужем, не может забеременеть, нужно осведомиться, идут ли месячные или нет…» и в зависимости от характера месячных и других симптомов определять диагноз и назначать лечение.

Научное исследование причин бесплодия стало возможным после возникновения и развития эмбриологии5. Впервые сперматозоиды были обнаружены в 1677 году Антони ван Левенгуком (голландский натуралист, основоположник микроскопии).

Значительно позже, в 1827 году, Карлом Максимовичем Бэром (русский естествоиспытатель, основатель эмбриологии) впервые была описана яйцеклетка.

Во второй половине XIX века интенсивно изучали процесс оплодотворения, но тогда еще никто не мог предположить, что скоро зачатие будущего ребенка станет возможным вне материнского организма.

Большим шагом вперед, решившим проблему деторождения у женщин с отсутствием или непроходимостью маточных труб, стала программа по оплодотворению in vitro – в пробирке, вне живого организма. В основу этой программы были положены исследования, начавшиеся задолго до XX века.

В 1978 году в г. Олдеме (Великобритания) родилась Луиза Браун – первая девочка, зачатая по программе in vitro. Луиза оказалась вполне здоровым ребенком, ничем не отличавшимся от прочих детей. В декабре 2004 года она вышла замуж и спустя два года родила собственного сына.

В настоящее время мы стоим на пороге нового, реального, но крайне спорного и неоднозначного пути решения проблемы бесплодия – клонирования человека.

Классификация бесплодия Бесплодие может быть следствием патологических процессов как в женском (70 %), так и в мужском (30 %) организмах. Примерно у трети бесплодных пар смешанное бесплодие (женские факторы бесплодия сочетаются с мужскими).

Эмбриология – наука о развитии зародыша.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

В 2000 году ВОЗ предложила учитывать 22 фактора женского бесплодия и 16 факторов мужского бесплодия. Перечислим их для ознакомления.

Женские факторы бесплодия:

• сексуальные нарушения,

• гиперпролактинемия,

• органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области,

• аменорея с высоким уровнем ФСГ,

• аменорея с нормальным уровнем эстрадиола,

• аменорея со сниженным уровнем эстрадиола,

• олигоменорея,

• нерегулярный менструальный цикл,

• ановуляция с регулярным циклом,

• врожденные аномалии половых органов,

• двусторонняя непроходимость маточных труб,

• спаечный процесс в малом тазу,

• эндометриоз,

• приобретенная патология матки или цервикального канала,

• приобретенные нарушения маточных труб,

• приобретенная патология яичников,

• генитальный туберкулез,

• ятрогенный фактор,

• системные болезни,

• отрицательный посткоитальный тест,

• неустановленные причины,

• отсутствие видимой причины бесплодия.

Мужские факторы бесплодия:

• сексуальные и/или эякуляторные нарушения,

• инфекция придаточных половых желез,

• варикоцеле,

• идиопатическая олигозооспермия,

• идиопатическая астенозооспермия,

• идиопатическая тератозооспермия,

• изолированная патология семенной жидкости,

• иммунологический фактор,

• ятрогенный фактор,

• системные заболевания,

• врожденные аномалии развития половых органов,

• приобретенная патология половых органов,

• эндокринный фактор,

• обструктивная азооспермия,

• идиопатическая азооспермия,

• отсутствие видимой причины бесплодия.

Несмотря на то, что часть женщин, страдающих бесплодием, почти профессионально разбирается во многих медицинских вопросах, такая классификация сложна для понимания.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Поэтому для обзора медицинских причин бесплодия мы остановимся на факторах, выделенных на основе Международной классификации болезней 10 пересмотра6.

Основные факторы бесплодного брака:

• трубно-перитонеальные – связаны с невозможностью продвижения яйцеклетки или сперматозоида по маточным трубам;

• эндокринные – связаны с нарушениями формирования яйцеклетки и соответственно овуляции;

• маточные – связаны с различной патологией матки;

• иммунологические – связаны с наличием антиспермальных антител в организме партнеров;

• эндометриоз-ассоциированные – связаны с наличием эндометриоза у женщины;

• мужские факторы.

Далее более подробно разберем каждый из этих факторов.

–  –  –

Как выбрать врача?

Как часто женщины с бесплодием сталкиваются с проблемой доверия к специалисту!

Разговоры о том, что «клиники разводят на деньги», «помощь ниже среднего», «отношение безобразное, особенно к тем, у кого нет денег», «непрофессионализм помогающих "специалистов"» занимают одно из первых мест среди тем, обсуждаемых женщинами в очередях лабораторий и клиник. И каждая прислушивается к такому разговору, потому что либо сама уже оказалась жертвой неприятной ситуации, либо пытается предупредить такой поворот событий.

?

Возможно ли женщине, отданной во власть таких учреждений самой судьбой, ни разу не столкнуться с некорректностью медицинского персонала?

Если честно, навряд ли. Учитывая количество времени, проводимого нашими пациентами в больницах и консультациях, всегда есть шанс столкнуться с настоящей печальной реальностью. Правда, можно попытаться минимизировать потери и получить квалифицированную помощь, выбрав специалиста, которому доверяешь. Но как его найти? Как понять, что именно выбранные вами специалисты хорошие? Не стоят же они с табличками: «Мы хорошие». Хотя некоторые «таблички», точнее реклама, теперь не редкость. Только я сомневаюсь, что у специалистов, пользующихся популярностью, есть время на все это. Они работают с утра и до вечера, так как нет отбоя от желающих их посетить, а потому и в рекламе они не нуждаются.

К сожалению, у меня нет однозначного ответа на этот волнующий почти всех женщин вопрос, но все равно, давайте попробуем сами подумать, на что можно ориентироваться при выборе доктора.

Международная классификация болезней 10 пересмотра – документ, используемый как ведущая статистическая и классификационная основа в здравоохранении. Пересматривается под руководством ВОЗ один раз в 10 лет.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Подавляющее большинство женщин с диагнозом «бесплодие» читает о своих проблемах и ищет помощи в Интернете.

Но я бы не стала доверять только таким, виртуальным, рекомендациям:

1) некоторые отзывы могут оказаться неправдой. Хороший отзыв может быть придуман сотрудниками клиники для рекламы, такое не редкость, а плохой отзыв могут написать и просто из вредности, например, если доктор не смог принять по каким-то причинам или не угодил чем-то еще;

2) какие-то сложности в лечении могут случиться у любого специалиста. Прочитав один такой отзыв, часто не вполне адекватный, вы можете пройти мимо хорошего врача, даже не узнав, что к нему на прием всегда стоит очередь благодарных молодых родителей с цветами;

3) отзывы в Интернете чаще всего пишут сами пациентки, т. е. женщины, не имеющие медицинского образования. Как во фразе «казнить нельзя помиловать» одна запятая меняет целиком весь смысл, так и одно слово непрофессионала может изменить все видение ситуации и неправильно сформировать ваше мнение. Часто пациенты ругают врачей, грамотно выполнявших свою работу, из-за непонимания медицинской ситуации.

Хороших врачей обычно передают «из рук в руки». Узнавайте у знакомых женщин и семейных пар, где и как они обследовались, вели беременность, сдавали анализы, рожали.

Спрашивайте пациенток, с которыми вы встречаетесь в центрах диагностики или лабораториях, у каких специалистов они наблюдаются. Собирайте мнения и информацию при живом общении, узнавайте о результатах сотрудничества. Может случиться так, что совершенно разные люди назовут вам одну и ту же фамилию.

Узнайте у своего акушера-гинеколога по месту жительства, какие специалисты наиболее известны в области репродуктивной помощи женщинам при бесплодии. Не уставайте спрашивать медиков (в поликлинике, консультации, лаборатории, больнице), какие специалисты «на слуху» и добиваются максимальных результатов. Возможно, выбор многих медиков сведется к нескольким фамилиям, достойным доверия.

Говоря о выборе врача, мы подразумеваем, что такой выбор есть. Но иногда наш выбор может быть крайне ограничен. Жители небольших удаленных поселков могут иметь всего одного акушера-гинеколога и то «в районе». Что делать в таком случае? Положиться на грамотность единственного доктора в округе?

Если вы выбираете своего специалиста из десятка других, тогда вы доверяете ему, что очень важно при терапии. Но если выбора у вас фактически не было, конечно, лучше съездить в ближайший крупный город за мнением другого врача. «Одна голова хорошо, а две лучше». Тем более в такой ситуации.

Хочется сказать, что «ваш доктор должен знать все», но на деле даже в большом городе специалисты могут выбирать для себя одно приоритетное направление: роды, эндокринологию, гинекологические операции, диагностику, терапию бесплодия или что-то еще. Комуто лучше всего дается диагностика заболеваний, доктор буквально «чувствует ту или иную болезнь», подтверждая ее после диагностикой. Кто-то «жить не может без операционной», и его «золотыми руками» довольны сотни прооперированных женщин. Другой врач постоянно «рожает», и нет для него дела лучше, чем помощь рождению малышей. Конечно, это не означает, что «рожающий доктор» ничего не понимает в операбельных миомах матки или диагност не примет у вас роды при крайней необходимости. Просто у всех у нас есть свои предпочтения, которые могут сказаться на качестве нашей помощи. Поэтому уточните у своего врача, «бесплодие» – это его тема или он посоветует вам другого гинеколога, интерес и знания которого по вашему вопросу значительно выше.

Конечно, собирать информацию, читать отзывы, спрашивать мнения специалистов

– это важно, но все это лишь подготовительный этап, сохраняющий ваши средства, нервы Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

и здоровье. Получить наиболее точный ответ о выборе врача вы сможете, лишь придя к нему на прием и лично оценив, насколько приятен вам этот человек и вызывает ли он у вас доверие.

Доверие и индивидуальная совместимость – очень важные аспекты при выборе доктора. Кто-то может привести вам целый список регалий своего специалиста, но если врач вам не нравится, вы его боитесь, он вам неприятен, вы не сможете заставить себя рассказать ему некоторые интимные вещи, все напрасно.

Я считаю, что доступность доктора тоже очень важна, и стоит обратить на это внимание. Иногда возникают ситуации, требующие срочного ответа, и хорошо, если у вас есть возможность тем или иным способом задать своему врачу интересующий вас вопрос, попросив его об экстренной консультации.

ИСТОРИЯ ГЕРОИНИ

–  –  –

Это ОН!

Когда я его увидела, то сразу поняла – это ОН! Такие ситуации описывают в книжках и показывают в кино, но у меня так случилось в жизни. То, что я ему понравилась, я поняла с первого взгляда, он понял про меня то же самое и также с первых секунд. Желание близости, ощущение взаимопонимания, внешняя притягательность, магическая невозможность оторвать глаз, чувство неизбежности чего-то, в общем, понимание, что мне не пройти мимо никак.

После работы я зашла в супермаркет, где его и встретила. Мы сталкивались в достаточно большом и свободном в это время суток магазине несколько раз, пока не приняли некую фатальность и не познакомились.

Меня «вынесло» из моей усталости и печали в стремительном водовороте новой влюбленности. Хорошо, что это было именно так, «без головы», что называется, иначе как бы я рассталась с презервативом?!

Я забеременела сразу, с первой попытки, с первого цикла, и с одной стороны, «летала на крыльях любви», но с другой, конечно, думала о своей будущей жизни. Мой избранник оказался женат, и я планировала стать одинокой мамой, не видя в том ничего плохого.

Уже в 4–5 недель беременности я рассказала об этом дома. Я собиралась жить в своей родительской семье, поэтому сочла нужным сразу оповестить родителей о предстоящем рождении ребенка.

Мне сложно вспоминать, как это было… Для меня стало полной неожиданностью, что вместо радостного принятия меня беременной и будущего собственного внука (на что я надеялась), мне был объявлен бойкот всеми родными.

«Однозначно аборт! Аборт без разговоров!» Вот что сказали мне родные. А знаете, почему? Потому что рожать не в браке нельзя, разрушать чужую семью нельзя, нельзя родить ребенка без свадьбы, нельзя воспитывать малыша одной, нельзя, нельзя, нельзя… А еще и быть счастливой при таких обстоятельствах тоже не полагается. Что скажут люди?! Вся жизнь испорчена!

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

–  –  –

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Трубно-перитонеальный фактор бесплодия Большой процент женского бесплодия врачи относят именно к этому фактору. Суть трубно-перитонеального фактора заключается в том, что вследствие тех или иных причин у женщины возникает спаечный процесс в малом тазу. Спайки, как «паутинки», могут опутывать стенки маточных труб или сращивать между собой стенки брюшной полости и органов малого таза. Если этот процесс выраженный, то он делает невозможным даже прохождение сперматозоида по маточным трубам. Также, если фимбрии маточной трубы «склеены»

с кишечником, к примеру, или сами отделы трубы перекрывают спайки, яйцеклетке очень сложно проделать свой путь к ампулярному отделу трубы и дальше в полость матки. Если проходимость маточных труб неполная, оплодотворенная яйцеклетка может «застрять» в спайках маточной трубы, и тогда развивается внематочная беременность.

Важно!

Внематочная беременность требует обязательной экстренной госпитализации и оперативного лечения.

Невозможность встречи сперматозоида и яйцеклетки или сложности продвижения по маточным трубам выявляются у 35–60 % пациенток.

Причины формирования спаек Чаще всего это перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза или оперативные вмешательства.

Перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза всегда оставляют негативный след. Чаще всего это хламидиоз и гонорея, но любая вирусная, грибковая или бактериальная инфекция также может спровоцировать возникновение спаечного процесса.

Те или иные внутриматочные врачебные манипуляции также способствуют развитию спаечного процесса в малом тазу. Поэтому перенесенные ранее аборты, диагностические выскабливания полости матки, длительное применение внутриматочных спиралей (более 5 лет) способствуют развитию спаечного процесса как в полости матки, так и в брюшной полости.

Любое оперативное вмешательство, сопровождающееся вхождением в брюшную полость, оставляет спайки. Если какая-то ситуация требует операции, конечно, предпочтительнее лапароскопические вмешательства, так как лапаротомические (полостные) операции наиболее травматичны в случае спаечного процесса.

Эндометриоз мы рассмотрим далее, сейчас лишь укажем, что этот диагноз говорит о наличии спаек в малом тазу.

Диагностика и лечение трубноперитонеального фактора бесплодия

Для диагностики у женщин данного фактора бесплодия могут проводить такие исследования:

• гистеросальпингографию,

• гидросонографию,

• лапароскопию,

• выявление урогенитальных инфекций у обоих половых партнеров.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Далее рассмотрим подробнее эти манипуляции.

Гистеросальпингография Это рентгенологическое исследование матки и маточных труб с использованием контрастного вещества, которое вводится в матку под давлением.

С помощью гистеросальпингографии можно определить проходимость маточных труб, состояние полости матки, наличие спаечного процесса в брюшной полости, врожденные пороки развития матки, изменения эндометрия, субмукозные миомы матки (из мышечного слоя они прорастают в полость матки), внутренний эндометриоз, внутриматочные синехии и др.

Оценка результатов исследования проводится по снимкам, полученным в процессе работы. Если контрастное вещество свободно проникает в маточные трубы и попадает в брюшную полость – это хороший результат, значит, маточные трубы проходимы и в малом тазу нет обширного спаечного процесса.

Этот метод в достаточно большом количестве случаев (около 30 %) может давать расхождение диагноза с эндоскопическим обследованием (лапароскопией).

Гидросонография Это УЗИ состояния органов малого таза с помощью стерильного физиологического раствора, который вводится в матку под контролем датчика ультразвукового аппарата.

Физиологический раствор после наполнения матки свободно стекает через маточные трубы в брюшную полость при отсутствии спаечного процесса внутри. Все это фиксируется доктором на мониторе аппарата.

Таким образом, с помощью гидросонографии также можно определить проходимость маточных труб и их состояние, наличие или отсутствие спаечного процесса в малом тазу.

Лапароскопия (диагностическая) Это операция, при которой в брюшную полость через маленькое отверстие вводится лапароскоп (мини-камера). Через второе отверстие вводится специальный инструмент – манипулятор, которым доктор аккуратно меняет положение органов для наилучшего их изучения. Через еще одно небольшое отверстие брюшная полость заполняется воздухом (до 3–4 литров углекислого газа) для облегчения врачебных манипуляций и лучшего осмотра внутренней картины. В брюшной полости отрицательное давление и все органы «прижаты друг к другу», а для врачебных манипуляций необходимо пространство, которое и создается таким наполнением. Видеоматериал выводится на экран, глядя на который, врачи внимательно осматривают состояние органов и тканей малого таза.

Лапароскопия позволяет наиболее точно выявить причины бесплодия и поставить диагноз. С помощью такой операции возможно оценить проходимость маточных труб, исследовать их состояние, диагностировать эндометриоз, определить количество и местоположение очагов этого заболевания, поставить точный диагноз.

Операция позволяет не только проводить диагностику, но и сразу разделять спайки, прижигать или удалять очаги эндометриоза, удалять миоматозные узлы (при необходимости), объемные образования яичников (при необходимости), а также производить реконструкцию маточных труб (при наличии их непроходимости).

Как правило, лапароскопию проводят в любой день цикла, только не во время менструации и за несколько дней до нее.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Перед операцией женщина проходит стандартный набор исследований:

• анализы крови на так называемый госпитальный комплекс (сифилис, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С),

• клинический анализ крови и общий анализ мочи,

• определение группы крови и резус-фактора,

• коагулограмма (свертываемость крови),

• общий гинекологический мазок,

• флюорография,

• консультация терапевта,

• ЭКГ,

• УЗИ внутренних органов.

Возможны дополнительные консультации в зависимости от индивидуального состояния здоровья женщины.

Важно!

Перед лапароскопией нельзя есть и пить примерно за 8–9 часов до операции.

Лапароскопическую операцию проводят как под общим наркозом, так и под спинальной анестезией.

Общую анестезию делают в операционной палате. Сначала анестезиолог делает женщине внутривенную инъекцию, от которой наступает сон, затем через рот в трахею вводят специальную трубку. Именно от нее, проснувшись, можно почувствовать дискомфорт в горле. Анестезиолог постоянно будет находиться рядом, чтобы контролировать состояние и обеспечивать постоянство медикаментозного сна столько, сколько потребуется для операции.

Спинальная анестезия проводится в положении женщины сидя или лежа на боку.

Прежде чем ввести катетер для спинальной блокады, место введения иглы обезболивают местным анестетиком, произведя подкожную инъекцию. После того как он начнет действовать, анестезиолог просит женщину не двигаться, вводит специальную иглу и аккуратно устанавливает в спинальное пространство тоненький катетер, через который и будет поступать обезболивающий препарат. Обычно установка катетера занимает несколько минут. Анестезирующее действие лекарства начинается примерно через 10–20 минут после его введения.

Если у врача нет определенного предпочтения в выборе анестезии, обусловленного предстоящей операцией, он может предложить женщине самой выбрать метод обезболивания.

Если выбор за вами, ориентируйтесь на собственные чувства и ощущения. Кому-то хочется «уснуть и ничего не видеть», тогда имеет смысл попросить общий наркоз. А когото, наоборот, больше всего пугает отсутствие собственного визуального контроля. В этом случае, под действием спинальной анестезии, которая делает нечувствительной лишь нижнюю часть туловища, вы сможете все видеть и даже общаться с врачами.

Вообще, метод лапароскопии один из наиболее распространенных и точных методов диагностики и оперативной помощи на сегодня.

Обследование на урогенитальные инфекции Поскольку воспалительные заболевания наиболее часто служат причиной возникновения спаек, необходимо выявить инфекционные факторы.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Для этого проводится обследование обоих половых партнеров на носительство урогенитальных инфекций (хламидиоз, гонорея, вирус простого герпеса, вирус папилломы человека, уреаплазма, микоплазма), путем забора необходимого биологического материала с последующим исследованием его в лаборатории.

Чаще всего для таких анализов забирают:

• кровь из вены,

• соскобы из влагалища и цервикального канала для посева содержимого,

• соскобы для ПЦР-исследования (современный метод обнаружения генетической информации инфекционных агентов) и др.

ИСТОРИЯ ГЕРОИНИ

–  –  –

Но вернуться домой, к сожалению, пришлось.

Я хотела снять квартиру, планировала и обдумывала различные варианты, так как не привыкла что-то делать с наскока. Мне было необходимо все учесть и просчитать, а пока я решила посвятить все свое время работе и почти не появляться дома. Я не сидела сложа руки, работы было действительно много, и это очень мне помогало. Я работаю с людьми, поэтому общение с ними ко многому обязывает: нужно и хорошо выглядеть, и улыбаться, и беседу поддерживать, все это «уводит» от собственных проблем. Я уходила из дома в 7.00 утра и возвращалась в 24.00.

Родителей я видеть не могла. После больницы мама сразу «поправилась» и как-то попритихла. Если мы и сталкивались в коридоре квартиры, я становилась «ничем», пыталась раствориться или исчезнуть, чтобы только не коснуться ее, не заговорить, не обратить внимания. Я не могла говорить, так как у меня просто не открывался рот, да и сказать мне было нечего, такая пустота была внутри. Я не хотела даже думать о родителях, наших отношениях, потере беременности, так как понимала – иначе не выжить от этой нескончаемой боли и бездны самых разнообразных отрицательных эмоций.

Все мои действия были автоматическими, возможно, я даже двигалась, как робот.

Когда я подходила к дому, на лице сама по себе появлялась маска:

лицо становилось обездвиженным и безэмоциональным.

Так, уйдя с головой в работу, я смогла как-то пережить этот период.

Тогда за полгода я похудела на 8 кг.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Эндокринный фактор бесплодия Эндокринный фактор бесплодия – тема достаточно большая, которая рассматривает те или иные гормональные нарушения в организме женщины, мешающие зачатию или вынашиванию малыша.

Эндокринное бесплодие – это бесплодие, в основе которого лежит нарушение формирования яйцеклетки и овуляции.

Примерно у 30–40 % пациенток выявляется гормональный фактор бесплодия.

Гормональные причины бесплодия Проблемы в работе определенных отделов головного мозга (гипоталамус, гипофиз) могут привести к изменениям в выработке гормонов и нарушению работы яичников. В таком случае у пациентки развивается гонадотропная недостаточность, которая приводит к длительному отсутствию менструации (6 месяцев и более) и невозможности беременности.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – это многофакторная патология, которая характеризуется повышенным уровнем мужских половых гормонов, отсутствием овуляции, кистозными изменениями яичников, нарушениями менструального цикла и бесплодием, а также распространенным нарушением обменных процессов (ожирение).

Обилие нарушений при СПКЯ можно разделить на три группы:

1) нарушения, которые проявляются задержками или отсутствием самостоятельных (не вызванных медикаментозными препаратами) менструаций;

2) повышенный уровень мужских половых гормонов может проявляться в виде кожных нарушений – гирсутизм (оволосение по мужскому типу), акне (угревая сыпь), себорея (нарушение работы сальных желез кожи), повышенный рост волос;

3) метаболические нарушения (метаболизм, или обмен веществ – реакции, происходящие в живой клетке, поддерживающие ее жизнедеятельность), которые проявляются нарушением жирового обмена, повышением уровня инсулина в крови.

Яичниковая недостаточность – это разного рода повреждения фолликулярного аппарата.

Могут встречаться следующие нарушения:

1) патологии генетического характера. Например, дисгенезия гонад – это группа наследственных заболеваний с нарушением формирования ткани половых желез (яичников);

2) аутоиммунные патологии. Например, аутоиммунный оофорит – это воспалительное заболевание щитовидной железы, которое приводит к образованию антител к клеткам собственных яичников, что делает невозможным выполнение яичниками своей функции;

3) ятрогенные нарушения. Это группа нарушений, вызванных медицинскими вмешательствами и процедурами. Например, хирургические операции на яичниках или химиотерапия могут негативно сказаться на их функции. Хронические воспалительные заболевания яичников (оофориты) также могут способствовать снижению или нарушению функции яичников.

Гиперпролактинемия – патологическое повышение уровня пролактина в крови.

При гиперпролактинемии у женщины нарушается менструальный цикл и развивается бесплодие.

Гипотиреоз – это состояние, обусловленное снижением функции щитовидной железы. При недостатке в организме женщины тиреоидных гормонов происходит снижение выработки тех гормонов, которые участвуют в процессе овуляции и созревании яйцеклетки.

Нормальное функционирование яичников в такой ситуации затруднительно.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Диагностика эндокринного фактора бесплодия Для диагностики эндокринного фактора бесплодия обычно назначают следующие исследования:

• проведение тестов на овуляцию,

• измерение базальной температуры тела,

• ультразвуковой мониторинг развития фолликулов,

• определение уровня гормонов крови.

Тест на овуляцию Это достаточно простой и надежный способ узнать благоприятные для зачатия дни.

Оплодотворение яйцеклетки возможно достаточно непродолжительное время после овуляции – примерно 24 часа, поэтому знать оптимальное время для зачатия крайне важно для женщины, планирующей стать мамой. Тест на овуляцию предоставляет нам такую возможность. Дело в том, что непосредственно перед выходом яйцеклетки в брюшную полость в моче обнаруживается высокое содержание лютеинизирующего гормона (ЛГ), что и позволяет определить тест-полоска на овуляцию. Всплеск концентрации ЛГ в моче происходит примерно за 24–36 часов до овуляции, но обнаружить его возможно в течение всего нескольких часов (менее 24 часов), поэтому необходимо строго соблюдать все правила проведения такого исследования.

Рис. 2. Тесты на овуляцию (д.ц. – день цикла) Для того чтобы измерять повышение гормона ЛГ, необходимо делать анализ специальной тест-полоской (рис. 2, овуляция наступила на 16-й день цикла, хорошо видна тестовая Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

линия) ежедневно, примерно в одно и то же время, лучше два раза в день. Желательно не использовать для теста утреннюю порцию мочи, так как гормон Л Г образуется в организме утром и соответственно окажется в моче несколько позже. Вряд ли вы пропустите повышение ЛГ, если будете проводить тестирование в 11.00 и в 19.00.

?

В какие же дни необходимо делать такой тест, чтобы не пропустить овуляцию?

Если ваш менструальный цикл составляет 28 дней, то начинать тестирование нужно с 11-го дня от начала менструации (1-й день менструального кровотечения – это 1-й день цикла). Если ваш цикл составляет другое количество дней, воспользуйтесь следующей формулой: от количества дней цикла отнимите 17, и вы получите день, в который необходимо начать тестирование.

Например, если ваш цикл составляет 37 дней, вычитаем 17 и получаем день начала тестирования – 20-й день цикла.

Если ваш менструальный цикл носит нерегулярный характер, то чтобы не пропустить овуляцию, начинайте отсчет с самого короткого цикла. Например, если месячные начинаются через 25–35 дней, тестирование надо начинать с 8-го дня цикла. В этом случае, скорее всего, вам придется проводить тест гораздо больше дней, чем при регулярном цикле, но зато вы не пропустите повышение концентрации ЛГ.

Самая высокая вероятность наступления беременности – в течение 2–3 дней после положительного теста на овуляцию.

Иногда женщины, чтобы не пропустить благоприятное время для зачатия, живут половой жизнью ежедневно, на протяжении всей середины цикла. Например, при цикле в 30 дней, женщина с 10-го по 20-й день «пытается забеременеть» каждый день. При ежедневной эякуляции ухудшается качество спермы. Для зачатия идеально, если половой акт будет происходить один раз в три дня, поэтому желательно знать момент наступления овуляции, чтобы стараться подгадать трехдневное половое воздержание к моменту «рождения» яйцеклетки.

Важно!

Если вы принимаете лекарственные препараты, содержащие лютеинизирующий гормон, результат такого теста будет некорректен!

Прежде чем делать тестирование, обязательно изучите инструкцию по использованию теста, который вы купили! Проверьте срок годности теста!

Измерение базальной температуры тела и составление графиков Это домашний тест, который косвенно подтверждает наличие овуляции. Он основан на том, что в разные фазы менструального цикла у женщины под действием гормонов меняется температура.

Базальная температура тела (БТТ) – это температура тела в покое, минимум после 6-часового сна.

Важно!

Не стоит измерять базальную температуру тела более 3–4 месяцев, так как женщины зацикливаются на этом и устают от постоянного «сотрудничества» с термометром. Для диагностики врачу вполне достаточно наличие 3–4 последовательных графиков.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Существуют определенные правила такого тестирования.

• базальная температура измеряется ежедневно;

• термометр помещается в рот;

• используйте один и тот же термометр;

• если вы пользуетесь обычным ртутным термометром, подготовьте его с вечера (стряхните предыдущие показания);

• измерение температуры должно происходить сразу после пробуждения до начала любой активности;

• нельзя менять место измерения температуры;

• чтобы не забыть показания термометра, сразу же записывайте их;

• на графике делайте пометки о факторах, которые могли влиять на температуру тела в каждый конкретный день, если такие были (простуда, гормональные лекарственные препараты, прием алкоголя и др.);

• записывайте не только показания термометра, но и характер выделений в разные фазы менструального цикла, а также показания теста на овуляцию (повышение в моче гормона Л Г).

?

Как же изменяется базальная температура тела женщины в течение цикла?

Обычно, в первой фазе менструального цикла, БТТ у женщины может колебаться в пределах нормы, т. е. ниже 37 °C. Накануне овуляции БТТ резко понижается (от обычных цифр), что соответствует повышению ЛГ в моче (тесту на овуляцию). Через два дня после пика ЛГ базальная температура тела начинает повышаться и может держаться на отметках 37,0 °C и чуть выше на протяжении 11–16 дней второй фазы. Так организм как бы создает максимально благоприятные условия для зачатия и имплантации яйцеклетки. Овуляция происходит за один день перед подъемом БТТ!

Посмотреть пример составления графика вы можете на рисунке 3 (с. 40).

На графике снизу горизонтально расположены дни менструального цикла от 1 до 28 (вы можете начертить любое количество дней, ориентируясь на длину своего цикла).

Сверху горизонтально расположены календарные даты, соответствующие дням менструального цикла.

Сбоку вертикально расположены шкалы базальной температуры тела. Вам будет удобнее, если вы сделаете две такие шкалы – справа и слева от графика.

Учитывая, что накануне овуляции БТТ резко понижается, а через два дня начинает повышаться, и что овуляция происходит за день до увеличения БТТ, делаем вывод: на данном графике (см. рис. 3) овуляция зафиксирована на 14-й день менструального цикла (30 апреля). Это значит, что 27–30 апреля и 1, 2 мая могут стать наиболее удачными днями для полового акта.

Для того чтобы не загромождать график и облегчить себе работу, все показания, даты и факторы, влияющие на овуляцию, можно сначала записывать в табличку, а затем перенести на график.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Важно! 1 Планируя половую жизнь с целью наступления беременности, следует помнить, что оптимальными будут половые контакты с интервалом 36–48 часов в период времени, охватывающий 3–4 дня до и 2 дня после предполагаемой овуляции. Период жизни яйцеклетки составляет примерно 12–24 часа, а сперматозоида – 48–72 часа.

Большинство беременностей у женщины наступает при половом сношении в пределах 3 дней перед овуляцией.

Рис. 3. График изменения базальной температуры тела

Ультразвуковой мониторинг роста фолликулов

Этот метод исследования используется в гинекологической практике с целью:

• понять, вызревает ли у женщины доминантный фолликул;

• установить факт овуляции в данном менструальном цикле;

• проконтролировать толщину эндометрия в полости матки.

Как вы помните, в первой фазе цикла под действием гормонов в яичнике начинают одновременно развиваться сразу несколько фолликулов, но очень быстро лишь один из них Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

становится доминантным, т.

е. он опережает в развитии все другие клетки, которые подвергаются атрезии (обратному развитию). Важно, чтобы доминантный фолликул хорошо рос и развивался на протяжении всей первой фазы менструального цикла. Перед овуляцией он обычно достигает 24–25 мм в диаметре. После того как яйцеклетка выходит в брюшную полость, на месте надорвавшегося фолликула начинает формироваться желтое тело, а в позадиматочном пространстве собирается небольшое количество свободной жидкости, что свидетельствует о том, что овуляция состоялась. Все эти явления в женском организме врач может видеть на УЗИ, диагностируя тем самым отсутствие патологических изменений, т. е.

нормальную овуляцию.

Но не всегда овуляция проходит гладко, возможны и патологические отклонения, не позволяющие женщине забеременеть, которые также можно обнаружить с помощью данного исследования.

Рассмотрим некоторые возможные отклонения:

• один фолликул может опережать другие в своем развитии и даже дорасти до размеров доминантного, но потом может произойти сбой, и он подвергнется обратному развитию;

• доминантный фолликул может хорошо развиваться и расти, созрев до необходимых размеров, но он может не надорваться, тем самым не выпустив яйцеклетку в брюшную полость;

• доминантный фолликул, дозревший до необходимых размеров и не разорвавшийся вовремя, может продолжать расти дальше (более 25 мм в диаметре), образуя фолликулярную кисту;

• возможен вариант, когда доминантный фолликул вообще не вызревает, а в яичнике на протяжении всего цикла находятся несколько незрелых фолликулов;

• для поддержания развития беременности необходимо нормальное функционирование желтого тела, если этого не происходит, то на УЗИ доктор может увидеть его недостаточность или отсутствие.

Причинами таких нарушений являются те или иные гормональные отклонения.

Определение уровня гормонов крови Этот анализ помогает понять недостаточность или избыток в организме тех или иных гормонов, влияющих на репродуктивную функцию женщины.

Для определения уровня гормонов в лабораторию на диагностику сдается венозная кровь.

Важно!

Определение уровня гормонов – достаточно капризный вид исследования, поэтому женщине необходимо строго соблюдать все рекомендации доктора.

Что наиболее важно знать перед сдачей анализа:

• забор крови на гормональные исследования производится натощак;

• чаще всего гормоны сдаются рано утром;

• разные гормоны сдаются в разные дни менструального цикла.

?

Определение каких гормонов обычно включают в исследование репродуктивной функции?

Гормоны репродуктивной сферы:

• лютеинизирующий гормон (ЛГ),

• фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

• пролактин,

• прогестерон,

• эстрадиол,

• тестостерон,

• дегидроэпиандростерон – сульфат (ДГЭА-с), • 17-ОН-прогестерон.

Гормоны щитовидной железы:

• тироксин (Т4),

• трийодтиронин (ТЗ),

• тиреотропный гормон (ТТГ),

• антитела к тиреоглобулину (AT к ТГ),

• антитела к тиреоидной пероксидазе (AT к ТПО).

Возможно, вашему доктору для диагностики данного фактора потребуются и другие гормоны.

Лечение эндокринного фактора бесплодия Эндокринный фактор бесплодия в большинстве случаев лечится назначением тех или иных гормональных препаратов.

Использование различных схем гормональной терапии направлено на:

• стимулирование овуляции,

• поддержку овуляции,

• поддержку лютеиновой фазы менструального цикла (второй фазы).

При лечении синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) в настоящее время существуют два действующих направления:

• гормональное лечение,

• оперативное вмешательство.

Гормональное лечение Использование гормональных средств обеспечивает образование одного или нескольких зрелых фолликулов и их овуляцию. Эффективность консервативной терапии составляет около 50 % случаев лечения женщин по этому поводу.

Оперативное вмешательство Оперативные вмешательства на яичниках позволяют восстановить овуляцию и фертильные функции женщины. В последние десятилетия, после внедрения в клинику лапароскопии, было успешно разработано около десяти видов оперативных вмешательств по поводу СПКЯ. Смыслом такого оперативного лечения стало разрушение или удаление части яичника, которая продуцирует андрогены (мужские половые гормоны), мешающие женщине забеременеть. Вследствие такого лапароскопического лечения у женщины восстанавливается нормальная связь между центральными структурами мозга и яичниками, что и дает возможность забеременеть.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

ИСТОРИЯ ГЕРОИНИ

–  –  –

К морю благодаря этому я поехала очень стройной.

Мои друзья просто вынудили меня взять отпуск и отправиться с ними большой компанией к морю.

В принципе море я люблю, а уехать подальше от дома так и вовсе замечательная идея. Два момента немного омрачали эту поездку: отсутствие любимой работы и присутствие людей, с которыми необходимо общаться.

А как общаются на отдыхе? Гуляют, веселятся, отрываются… Конечно, мне было не до этого, но как человек культурный и воспитанный я не могла портить настроение своим знакомым, поэтому исправно участвовала во всех увеселительных мероприятиях и улыбалась.

Улыбка, как известно, творит чудеса, вот и со мной она сотворила нечто подобное. Один мужчина из нашей большой компании стал пристально ко мне приглядываться и даже ухаживать, что больше было похоже на заботу. Может, поэтому я ничего не поняла и не оценила, так сказать, его интереса, не ответив взаимностью. Спустя пару месяцев я узнала обо всем этом от знакомых. Они рассказали, что я очень понравилась этому молодому человеку, но он расстроился от моей неприступности. Я очень удивилась тогда, так как вообще ничего подобного не заметила. Помните, как в «Служебном романе» героиня Алисы Фрейндлих разглядывала картину над креслом своего секретаря и сокрушалась о том, что раньше «ничего не видела». Вот так и я.

Припомнив того, кто, оказывается, за мной ухаживал пару месяцев назад, я решила пообщаться с ним поближе. Так случилось, что наше знакомство привело к достаточно близким отношениям и совместной жизни.

Переехать к нему окончательно я тогда еще не решалась, но планировала это сделать. Нас все устраивало друг в друге, у нас были общие интересы, общие цели, хороший секс и планы на совместное будущее.

Поскольку мы жили в открытую уже полгода и ничего не происходило, я отправилась к врачу акушеру-гинекологу. Сдала анализы на инфекции, гемостаз, гормоны, прошла УЗИ. Результаты не дали повода для серьезного беспокойства, так как у меня была обнаружена только одна инфекция, а все остальное оказалось в порядке. Но в случае задержки месячных мне нужно было сразу же посетить врача и снова сдать анализы. Доктор назначила мне какое-то подготовительное лечение, в основном это были всякие витамины, которые я исправно принимала. Также мне было предписано измерять базальную температуру тела, чтобы вычислять удачные для зачатия дни и составлять каждый цикл график овуляций. Я занималась всем этим еще два или три месяца, а потом… я забеременела.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Маточный фактор бесплодия Поговорим о маточном факторе бесплодия, который характеризуется теми или иными приобретенными поражениями матки. Частота маточного фактора бесплодия очень велика

– около 50 % пациенток страдают патологией матки.

Патологии матки Хронический эндометрит – это воспаление слизистого слоя матки (эндометрия).

Эндометрий несет важную репродуктивную функцию, но, видимо, до той поры, пока он «здоров». Длительное воспаление изменяет характер слизистого слоя и нарушает его функциональность.

Полипы и гиперплазии эндометрия – это разрастание слизистой оболочки полости матки (эндометрия). Такая патология может стать причиной нарушения менструального цикла и препятствовать имплантации эмбриона.

Внутриматочные синехии – это сращения между стенками в полости матки, которые не дают возможности движения и имплантации оплодотворенной яйцеклетке. Синехии чаще всего возникают вследствие механических травм полости матки или воспалительных заболеваний.

Миомы матки – это доброкачественные опухолевые процессы, возникающие в мышечном слое матки (миометрии). Миомы могут служить причиной бесплодия и невынашивания беременности.

Инородные тела в полости матки также являются редкой, но возможной причиной бесплодия, относящейся к данному фактору.

Диагностика маточного фактора бесплодия

Для диагностики патологии матки врачи могут назначить следующие исследования:

• УЗИ органов малого таза,

• диагностическую гистероскопию.

УЗИ органов малого таза Обычно подозрение на ту или иную патологию матки доктор видит сначала на УЗИ органов малого таза.

В процессе ультразвуковой диагностики врач оценит форму и размер матки, сможет определить аномалии в ее развитии, обнаружит спаечный процесс, если он имеется, внимательно осмотрит миометрий (мышечный слой) и эндометрий (слизистый слой) матки на наличие патологии (миомы, полипы и др.).

Гистероскопия Основным методом в диагностике маточного фактора остается гистероскопия.

Это метод визуальной оценки состояния полости матки с помощью специальной оптической системы (гистероскопа), которая вводится в полость матки через цервикальный канал и передает видеосигнал на монитор с большим увеличением (до 10 раз). Внешне гистероскоп выглядит как тонкая металлическая трубочка, с помощью которой доктор внимательно и последовательно осматривает шеечный канал, всю полость матки и область входов (устьев) в маточные трубы.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Гистероскопия – это не только диагностическая, но и хирургическая процедура. При гистероскопии выполняется диагностическое выскабливание, удаляются полипы из полости матки, рассекаются синехии (спайки в полости матки). При наличии порока развития матки решается вопрос об оперативной коррекции.

Гистероскопию проводят в начале (5–8-й день) или в конце (22–24-й день) менструального цикла.

В качестве подготовки к гистероскопии врач попросит вас сдать необходимые анализы (кровь на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, определение группы крови и резус-фактора, клинический анализ крови, мазок на микрофлору влагалища и цервикального канала).

Важно!

Перед проведением гистероскопии нельзя есть и пить, так как процедура проводится под внутривенным наркозом.

Лечение маточного фактора бесплодия

Лечение хронического эндометрита обычно состоит из двух этапов:

I этап – направлен на удаление повреждающего агента, т. е. устранение бактериальной или вирусной инфекции. С этой целью используют антимикробные, нестероидные противовоспалительные средства, иммуномодуляторы;

II этап – является реабилитационным, в процессе которого восстанавливаются функции жизнедеятельности эндометрия. С этой целью используют витаминотерапию, метаболические препараты, антиоксиданты, физиотерапию.

Лечение внутриматочных синехий происходит в три этапа:

I этап – подготовка к оперативному лечению синехий; она состоит из применения гормональных препаратов, которые создают специальный гормональный фон, соответствующий менопаузе – эндометрий становится очень тонким. Такие условия будут оптимальными для выполнения дальнейшего хирургического лечения;

II этап – удаление и рассечение спаек с помощью гистерорезектоскопии;

III этап – восстановление после операции; для этого используются антибактериальные средства и противовоспалительное лечение. Также необходимо восстановление полноценного гормонального фона для заживления и восстановления функций слизистой матки, для чего используют циклическую и заместительную гормональную терапию.

Лечение гиперпластических процессов и полипов эндометрия проводится в два этапа:

I этап – гистероскопия с диагностическим выскабливанием слизистой стенок матки;

II этап – им нельзя пренебрегать! Весь забранный во время гистероскопии материал исследуется в гистологической лаборатории, а по результату этого анализа доктор назначает соответствующее медикаментозное лечение.

Лечение миомы матки зависит от ее размеров, вида и локализации.

Субмукозные (подслизистые) миомы подлежат хирургическому лечению до того момента, как женщине будет разрешено беременеть. Если оплодотворенная яйцеклетка прикрепится на такую миому, она не сможет нормально имплантироваться и развиваться. Рисковать беременностью нельзя, поэтому женщине будет предложено оперативное и восстановительное лечение.

Миомы больших размеров подлежат хирургическому лечению, так как могут представлять опасность как для самой женщины, так и делать невозможным нормальную имплантацию и развитие оплодотворенной яйцеклетки.

В других случаях доктор может предложить либо консервативное лечение, либо наблюдение миоматозного узла, не мешающего зачатию и вынашиванию малыша.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Практические советы

Лечение по Интернету, или Подарите мне фикус Уж сколько говорят и пишут о вреде заочного лечения, но все равно врачи постоянно сталкиваются с примерами такого пренебрежительного отношения к собственному здоровью в скоропомощных клиниках. Часто после такого лечения именно скорую помощь приходится оказывать таким пациентам.

Неужели опасность нанести ущерб собственному здоровью менее страшна, чем помощь медиков? Да, разные страшилки о нашей медицине, равно как и опыт неудачного общения, могут иногда доводить впечатлительных дам до досконального изучения собственной проблемы и проведения лечения самостоятельно. А отсутствие доверия лечащему врачу заставляет женщин после каждого приема проверять и перепроверять во Всемирной паутине его действия, диагноз и назначенную схему лечения. Паутина, кстати, здесь очень уместное слово, так как выпутаться из ситуации самостоятельного лечения и отвязаться от этой привычки порой не сразу удается.

Обо всем теперь можно прочитать и посмотреть в Интернете. Нет сомнения в пользе от глобальной сети, но если бы вы хоть раз увидели собственными глазами вред, причиненный лечением по Интернету, то никогда бы не стали этим заниматься.

Приведем для примера реальный случай, произошедший с женщиной с диагнозом «бесплодие».

Она попала в отделение реанимации больницы в крайне тяжелом состоянии с синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ). Молодая женщина имела огромные яичники, около 201518 см (нормальные размеры яичника примерно 31,51,7 см), асцит, гидроторакс.

В основе этого состояния лежит так называемый синдром избыточной сосудистой проницаемости, из-за которого происходит массивный выход жидкости во внесосудистое пространство. Все это произошло вследствие бесконтрольного применения препаратов, стимулирующих овуляцию.

Асцит – это скопление ненужной жидкости в брюшной полости (может достигать 25 литров). Живот при асците увеличен, вздут, с расширенными венами.

Устранить излишнюю жидкость можно путем специальной врачебной процедуры – лапароцентеза (прокол передней брюшной стенки и удаление этой жидкости из брюшной полости).

Гидроторакс – это скопление жидкости в окололегочном пространстве. Ненужная жидкость затрудняет дыхание и работу сердца.

Подобное состояние может привести к летальному исходу из-за множественных нарушений в работе органов и систем!

Почему же так происходит? В Интернете заболевания и их лечение описаны более чем подробно. И наша героиня, решив, что причиной ее бесплодия является недостаточная деятельность яичников, находит в сети схему их стимуляции. Купив необходимые гормональные препараты, дама начинает их принимать без контроля специалиста, что и приводит к таким печальным последствиям.

Важно!

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Лабораторные исследования крови, регулярные осмотры акушера-гинеколога, УЗИ обязательны при применении стимуляции овуляции!

Можно бояться «белых халатов», не верить в профессионализм участкового доктора, но последствия самолечения бывают гораздо тяжелее иных опасений. Не стоит рисковать своим здоровьем и возможностью родить ребенка!

Еще один пример.

Молодая женщина, беременность 32 недели. По данным УЗИ, допплерометрии, КТГ выявлены изменения, требующие коррекции состояния плода, его кровотоков. Доктор назначает женщине схему лечения и ждет ее на контроль через десять дней. При повторном осмотре – та же картина, даже с незначительным ухудшением. Врач начинает подробно выяснять, что и как принимала пациентка в эти дни. Оказывается, от назначенной схемы лечения будущая мама отказалась. Причина? В Интернете она нашла «наиболее подходящее для такого случая лечение», которое и проводила. Впоследствии она поняла свою ошибку, провела необходимое лечение и все нормализовалось, НО упущенное время – риск для малыша!

Что касается бесплодия, то предлагаемые варианты «лечения» по Интернету настолько разнообразны, что и говорить не стоит. Что только не делают женщины в надежде забеременеть. Самое безобидное «лечение» бесплодия, на мой взгляд, – это фикус. Да, да, обычное домашнее растение. Только ради Бога не надо его есть или куда-нибудь прикладывать!

Ходят слухи, что если вам подарят фикус, то вы обязательно забеременеете в ближайшие месяцы. Вот так.

ИСТОРИЯ ГЕРОИНИ

–  –  –

Как только я узнала о беременности, сразу понеслась в клинику к своему врачу за новыми ценными указаниями. Сдала большинство анализов повторно и отправилась на УЗИ. Заключение: маточная беременность 3–4 недели. УРА!

Доктор на всякий случай назначила мне лечение и сказала, что скорректирует его на следующем приеме, после получения результатов анализов.

Я была очень рада, будущее виделось мне в радужном цвете, так как мы подали заявление в ЗАГС, я уже собирала чемоданы, чтобы переехать к будущему мужу, и я ждала ребенка! Конечно, я была аккуратна, исполняла все рекомендации врача, не работала, понимая, что с моей беременностью не все идеально, но я гнала плохие мысли. Понимание, что я тревожусь, приходило, когда я ловила себя на излишних прислушиваниях к своему организму – не болит ли живот, а что это кольнуло, а почему меня не тошнит, а эти выделения точно не розового цвета?!

Примерно через неделю все мои анализы были готовы, и я пошла на прием к врачу. «Привет» из лаборатории мне пришел в виде некоторых отклонений в гормонах и гемостазе. Я удивилась, ведь прошлые анализы были в полном порядке, но врач сказала, что важно их смотреть именно на фоне беременности. В принципе все назначения она уже дала раньше и Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

сейчас лишь немного увеличила дозировку препаратов. Сказала, что скоро будем ставить капельницы, когда малыш немного подрастет, а пока быть внимательной и аккуратно исполнять все назначения. Уж этого мне можно было не говорить, с моей-то правильностью! Секс был исключен сразу, на день составлялось расписание приема всех таблеток по часам, большую часть дня я старалась лежать.

В 6 недель у меня начались кровянистые выделения.

Я доехала до своей клиники. После осмотра мне вызвали «скорую помощь» и повезли в больницу, где меня уже ждал доктор стационара, с которым была договоренность о моей госпитализации.

Несмотря на все старания врача и медицинских сестер, выделения не прекращались, начались боли в животе и через два дня у меня случился второй выкидыш.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Иммунологический фактор бесплодия Говоря об иммунологическом факторе, давайте вспомним, для чего нам вообще нужна иммунная система.

Иммунитет – это невосприимчивость организма к чужеродным (несущим другую генетическую информацию) агентам.

Иммунитет бывает двух основных видов: врожденный и приобретенный. Тот иммунитет, который передается нам по наследству (врожденный, или видовой), защищает нас больше от заболеваний, не свойственных человеку, а также привносит некоторые индивидуальные особенности иммунного реагирования на болезнь. Приобретенный иммунитет мы получаем в процессе жизни, год за годом сталкиваясь с теми или иными чужеродными микроорганизмами. Приобрести такой иммунитет мы можем, непосредственно переболев каким-то заболеванием, т. е. естественным путем, а также искусственным способом в виде вакцины от того или иного заболевания (всем хорошо знакомые прививки).

Когда чужеродные белки попадают в наш организм, он сразу отличает их от собственных и начинает вырабатывать специальные клетки (антитела) для борьбы с непрошенными гостями.

Сперматозоиды и оплодотворенная яйцеклетка для женского организма тоже являются чужеродными клетками, с которыми надо бороться, но при нормальных обстоятельствах организм этого не делает. Ранее я называла процесс оплодотворения и имплантации яйцеклетки иммунным феноменом. Наш организм отвергает все чужеродные клетки, кроме сперматозоидов и оплодотворенной яйцеклетки! Особенно, если такая оплодотворенная яйцеклетка несет максимально непохожую (чужеродную) генетическую информацию. Вот такая загадка природы, позволяющая нам беременеть и рожать детей.

Но этот отлаженный механизм «пропуска» сперматозоидов и оплодотворенной яйцеклетки может давать сбой, и тогда у женщины вырабатываются специальные клетки защиты

– антиспермальные антитела (ACAT), к ним относятся иммуноглобулины IgG, IgM, IgA.

Именно они не позволяют протекать процессу зачатия и имплантации нормально. ACAT могут вырабатываться как у одного, так и у обоих половых партнеров «друг на друга» в сыворотке крови, в эякуляте, в цервикальной слизи, в фолликулярной жидкости, во внутриматочном содержимом. ACAT снижают или подавляют подвижность сперматозоидов, блокируют процесс имплантации, в общем, совершают все возможные действия по устранению чужеродных клеток из «своих владений». Степень нарушений определяется классом антител (они могут способствовать острым процессам, подострым и хроническим) и их количеством в половых секретах.

Отмечу, что антиспермальные антитела вырабатываются лишь у небольшого количества женщин.

Диагностика иммунологического фактора бесплодия

Чтобы исключить иммунологический фактор бесплодия, партнерам необходимо:

• сдать анализы на антиспермальные антитела,

• сделать анализ крови на генетическую совместимость,

• пройти посткоитальный тест.

Исследование крови на наличие антиспермальных антител Оно обусловлено влиянием этих антител на репродуктивное здоровье партнеров.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Антиспермальные антитела нарушают подвижность сперматозоидов, снижают их функциональную активность, могут полностью блокировать проникновение сперматозоидов к яйцеклетке, воздействуют негативным образом на оплодотворение яйцеклетки, влияют на процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки, а также на рост и развитие зародыша.

Специальной подготовки анализ не требует.

Исследование партнеров на генетическую совместимость Исследование крови на генетическую совместимость партнеров (HLA-типирование) чаще всего проводится при невынашивании беременности.

Несовместимость партнеров по HLA является нормой, необходимой для сохранения беременности материнским организмом, но иногда мужчина и женщина имеют сходство в тканевой совместимости, что не позволяет защищающим беременность механизмам работать в полной мере.

Для определения тканевой совместимости берется кровь из вены у обоих партнеров.

Особая подготовка не требуется.

Посткоитальный тест (проба Шуварского) Это исследование взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи.

Как было описано ранее, после полового акта сперматозоиды должны задержаться в цервикальной слизи, чтобы дозреть и обрести способность проникать через прозрачную оболочку яйцеклетки. Но характер слизи меняется под действием различных факторов и может негативно влиять на мужские половые клетки.

Особенности такого исследования:

• посткоитальный тест проводят в периовуляторном периоде (перед овуляцией), когда шеечная слизь должна приобрести наиболее благоприятные характеристики для встречи со сперматозоидами;

• за 2–4 дня до исследования необходимо воздержание от половой жизни, примерно столько же дней не стоит вводить во влагалище лекарственные препараты;

• половой акт без предохранения проводится в ночь перед проведением посткоитального теста;

• после полового акта женщине не следует принимать душ и спринцеваться;

• утром женщина приезжает в клинику, где доктор проводит влагалищный осмотр и делает забор слизи из цервикального канала и заднего свода влагалища специальной пипеткой для анализа.

Важно!

Однократный отрицательный тест не является достоверным подтверждением иммунологического фактора бесплодия.

Проба считается положительной при наличии достаточного количества подвижных нормальных сперматозоидов в цервикальной слизи спустя несколько часов после полового акта.

Лечение иммунологического фактора бесплодия Лечение иммунологического фактора бесплодия может состоять из нескольких этапов.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Контрацептивная терапия основана на том факте, что при изоляции попадания спермы партнера в женские половые пути значительно снижаются риск возникновения иммунологического ответа женского организма и выработка ACAT.

Иммунодепрессивная терапия. При этом лечении угнетают иммунную функцию организма с помощью определенных гормонов (глюкокортикостероидов), чтобы обеспечить подавление выработки ACAT.

Эфферентная терапия проводится с помощью плазмофереза, обеспечивающего освобождение крови от циркулирующих в ней иммунных комплексов.

Инсеминация спермой мужа. Во время овуляции женщине в полость матки вводят сперму партнера с помощью специального катетера, чтобы уменьшить контакт спермы со слизью.

Если подобная терапия не помогает на протяжении трех циклов, есть смысл готовиться к применению вспомогательных репродуктивных технологий, таких как метод ИКСИ (введение сперматозоида внутрь яйцеклетки вне тела) в рамках программы эко.

ИСТОРИЯ ГЕРОИНИ

–  –  –

«Я больше ничего не хочу, мне ничего не надо, и никто мне не нужен.

НИКОГДА я больше не решусь сделать это, живут же люди без детей, и я смогу! В крайнем случае возьму из детского дома после 40 лет, если совсем одиноко и плохо станет. Замуж мне выходить не стоит, так как я дефектная.

Я не собираюсь портить жизнь мужчине без детей, пусть ему родит ктонибудь другой!» – с такими мыслями я выходила из больницы после второго выкидыша.

Да, первый выкидыш я переживала очень тяжело, но, возможно, большую часть боли от потери ребенка занимала обида, ощущение предательства и одиночества. Второй выкидыш – это уже совсем другое.

Помимо боли от потери ребенка, чувства несправедливости мира появилось и нечто новое – ощущение неполноценности, неуверенности в себе, чувство вины и что-то еще. Причем неполноценность ощущалась как инвалидность, а уверенность в себе не слегка пошатнулась, а превратилась в полную неуверенность или полную уверенность в том, что я – не женщина. И это было яснее ясного, потому что женщины могут становиться матерями, а я не могу. Не могу, прилагая к этому все мыслимые и немыслимые усилия.

Про страх перед больницами и перенесенной в очередной раз «чисткой» я вообще молчу, что об этом и вспоминать, это, как Голгофа, было неизбежно, а значит, и нечего плакать.

В общем, все снова рухнуло в один момент. Но со всем этим пришло понимание, что больше я детей не хочу, потому что пережить такое еще раз я не смогу. Об этом я честно сказала будущему мужу и предложила забрать заявление из ЗАГСа.

Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Эндометриоз-ассоциированный фактор бесплодия Из самого названия «эндометриоз-ассоциированный фактор бесплодия» понятно, что говорить мы с вами будем о таком распространенном гинекологическом заболевании, как эндометриоз.

Эндометриоз Эндометриоз – это заболевание, при котором клетки эндометрия (слизистого слоя матки) разрастаются за пределы полости матки, что приводит к болям и нарушениям в работе органов малого таза.

Наиболее агрессивно эндометриоз протекает у женщин репродуктивного возраста – чем женщина моложе, тем сильнее нарушения. Это обусловлено более активной выработкой гормонов в молодом возрасте.

В разделах об анатомии и физиологии я писала, что клетки эндометрия в норме должны выстилать слизистую полость матки. По разным причинам при эндометриозе они «выходят» из полости матки и попадают в места, совершенно не естественные для данных клеток, и благополучно там разрастаются. Например, они могут «садиться» в просветы маточных труб, в толщу миометрия (мышечного слоя матки), на петли кишечника, брюшину малого таза, ткань яичников и там «жить своей обычной жизнью», как бы они это делали в полости матки. Так, клетки эндометрия нарастают и отторгаются, нарастают и отторгаются, т. е.

под действием гормонов они как бы менструируют, но в совершенно неподходящем месте, создавая вокруг себя небольшое кровотечение и воспалительный процесс.

Эти места называют эндометриоидными гетеротопиями. Во время отторжения клеток из такого места содержимое как бы склеивает все, к чему прикасается вокруг себя. Это могут быть и фимбрии маточной трубы, и стенки кишечника. Так, эндометриоидные гетеротопии деформируют ткань вокруг себя и мешают правильной работе органов, создавая рубцовые изменения окружающей ткани и спаечные процессы.

Эндометриоидные клетки могут «неправильно» начать себя вести и в полости матки, т. е. там, где им и положено находиться. В норме они должны выстилать полость матки, подготавливая ее для принятия оплодотворенной яйцеклетки, а если они начинают вести себя неверно, то прорастают внутрь слоев матки, нарушая ее работу Оплодотворенной яйцеклетке очень сложно прикрепиться в полости, которая частично выстлана нормальным эндометрием, а частично клетками, которые прорастают внутрь мышечного слоя матки.

?

Почему так происходит? Почему клетки, которые призваны работать во благо репродукции женщины, начинают агрессивно себя вести?

Такой перелом в нормальной работе может произойти по разным причинам, точно пока не определенным врачами. Это могут быть и гормональные нарушения, и генетическая предрасположенность, и патологии иммунной системы, и даже влияние экологии на здоровье женщины.

Варианты эндометриоидных поражений репродуктивных органов:

• аденомиоз (эндометриоидное поражение матки), Е. А. Истратова. «Бесплодие – приговор? или Как я стала мамой»

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам


Похожие работы:

«Николай Илларионович Даников Целебное алоэ Текст предоставлен правообладателем. http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=3942415 Даников Н. И. Целебное алоэ: Эксмо; Москва; 20...»

«ИЗ ИСТОРИИ ПРАВОВОЙ МЫСЛИ А.И. ЧУЧАЕВ* JUS PUNIENDI1 (ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК) Ключевые слова: наказание, цели наказания, теории обоснования наказания, право на наказание, сущность наказания Проблема уголовного наказания представляет интерес для юристов уже не одно столетие. Ее не обходил...»

«10 4 ВЛАСТЬ 2 0 17 ’ 0 6 Синелина Ю.Ю. 2004. Секуляризация в социальной истории России. М.: Academia. 216 с. Вера. Этнос. Нация. Религиозный компонент этнического сознания (под ред. М.П. Мчедлова и др.). 2009. М.: Культурная революция. 400 с. MUKHAMETZYANOVA-DUGGAL Regina Mas...»

«1. ПАСПОРТ ПРОГРАММЫ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ 1.1. Цели и задачи освоения дисциплины Учебный курс "Теория и история мировых религий" предполагает усвоение теоретических знаний и практических навыков научного анализа исторических феноменов религий мира в широком хронологическом диапазоне применительно к особеннос...»

«Николай Юрьевич Климонтович Спич Текст предоставлен издательством http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=624255 Спич: Эксмо; Москва; 2011 ISBN 978-5-699-46332-9 Аннотация "Спич" – история старого московского интеллигента, влезшего в долги из-за любовных проблем и вынужденного устроиться спичрайтером к известному суровостью олигарху, чтобы добыть де...»

«А. А. Прохожев ТЕНЕВОЙ НАРОД (К истории евреев в России) От автора Еврейская тема в нашей стране считается "деликатной", "чувствительной", "щекотливой". Многие десятилетия ее специально и тщательно замалчивали. Можно было изучать и писать об истори...»

«3. Остроумов Н. П. Сарты. Этнографические материалы. Ташкент, 1890. Вып. I.4. Хромов А. Л. О структурных особенностях иранской топонимии Мавераннахра в период IХ–ХIII вв. // Восточная филология. 1974. Вып. III.5. Серебренников Б. Л. О методах изучения топонимических названий // Воп...»

«Частное общеобразовательное учреждение школа "Таланъ" РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по курсу "ИСТОРИЯ РОССИИ, ВСЕОБЩАЯ ИСТОРИЯ" предметной области "Общественно-научные предметы" основного общего образования базовый уровень срок реализации 2016-2020 учебный год Составители: Марценюк С.И. Тюрина Г.Д. Мельников А...»

«Не конкурсная работа Нам есть чем гордиться, нам есть что беречь. Экскурсия по историческим и памятным местам города Воронежа Город Воронеж основан как пограничная крепость на юге России указом царя Федора Иоа...»

«Стивен Рансимен Падение Константинополя в 1453 году www.krotov.info "Падение Константинополя в 1453 году": Наука; Москва; 1983 Оригинал: Steven Runciman, “The Fall of Constantinople in 1453” Перевод: И. Е. Петросян Аннотация Кни...»

«Светлой памяти Бориса Борисовича Пиотровского посвящается Издание этой книги осуществлено при поддержке Березовского межрегионального некоммерческого благотворительного Фонда памяти светлейшего князя Александра...»

«Сергей Афанасьевич Решетов Гильотина для Фани. Невероятная история жизни и смерти Фани Каплан Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=11084781 Гильотина для Фани: невероятная история жизни и смерти Фани Каплан / Решетов С.: Старая Басманная; Москва; 2015 ISBN 978-5-...»

«1 Экземпляр 1 АКТ государственной историко-культурной экспертизы, обосновывающий принятие решения о включении (либо отказе во включении) в Единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории...»

«П. СИМОНЕНКО М ОЛ ОД Е Ж Ь У К РА И Н Ы КАК СУБЪЕКТ РЕВОЛЮЦИОННОЙ БОРЬБЫ К ПОСТАНОВКЕ ВОПРОСА "История есть не что иное, как последовательная смена отдельных поколений, каждое из которых использует материалы, капиталы, производительные силы, переданные ему всеми предшествующими поколениями; в силу этого данное поколение, с...»

«79 ИЗ ИСТОРИИ КУЛЬТУРЫ И ПИСЬМЕННОСТИ Верба и ее восточнославянские названия ©Т.Н. ПАРФИЛО Цель статьи определить мотивацию образования фитонимической лексики вокруг данного раст...»

«ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА К РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЕ ПО УЧЕБНОМУ ПРЕДМЕТУ "ИСТОРИЯ" ДЛЯ 6 КЛАССА. ЦЕЛИ: освоение системы знаний об истории России на раннем этапе её развития;освоение системы знаний о всеобщей истории...»

«Презентация проекта: Создание комплекса обеспечивающей инфраструктуры туристско-рекреационного кластера "Псковский". Реконструкция ул. Пушкина (от Октябрьского пр-та до ул. Ленина), ул. Ленина (от ул. Некрасова до Педагогического университета) и Октябрьского пр-та (от ул. Ленина до площади Октябрьской) в г. Псков...»

«DOI 10.15826/QR.2015.4.137 Константин Бугров УДК 94(47+57)+316.423.3+323.27 ЭТОТ ПОЕЗД В ОГНЕ: ХОРОШИЕ И ПЛОХИЕ РЕВОЛЮЦИИ МАРТИНА МАЛИА Рец. на кн.: Малиа, М. Локомотивы истории : Революции и становление современного мира. – М...»

«МИНОБРНАУКИ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" БОРИСОГЛЕБСКИЙ ФИЛИАЛ (БФ ФГБОУ ВПО "ВГУ") УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой истории...»

«Олигархи помогут выйти из кризиса, к которому сами приложили руку? Недавно в передаче Свобода слова писательница Оксана Забужко рассказала историю о том, как накануне президентских выборов 2004-го один неприкосновенный депутат защищал очередной подпольный склад...»

«1 Надежда ПТУШКИНА БИРБАЛИАДА или КОЛОКОЛ ПРАВДЫ сказка для кукольных и детских театров в 6-ти историях по мотивам индийского и персидского фольклора Внимание: любое (коммерческое, благотворительное, профессиональное, любительское) публичное исполнение пьесы возмо...»

«История Востока (Восток в средние века с XIII в. х. э.) Глава IV МОНГОЛЫ И МОНГОЛЬСКОЕ ЗАВОЕВАНИЕ ДЕРЖАВА ХУЛАГУИДОВ Карта 17. Государство Хулагуидов в 1258 г. http://gumilevica.kulichki.net/maps/he217.html В 1...»

«Германский фашизм у власти. Причины и перспективы. Довольно обычная ссылка на отсталость стран, давших место диктатуре, сейчас уже во всяком случае не годна: если с известной натяжкой ее можно было рас...»








 
2017 www.kniga.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.