WWW.KNIGA.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Онлайн материалы
 

Pages:   || 2 |

«ГУ РНЦХ им. академика Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В.А. С анд ри ков Е.П. Ф и сенко Т.Н. Стручкова ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГУ РНЦХ им. академика Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

В.А. С анд ри ков

Е.П. Ф и сенко

Т.Н. Стручкова

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

В.А. Сандриков, Е.П. Фисенко, Т.Я. Стручкова

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Практическое руководство К616-079 +616.44 Ц ББК 54.15 С18 Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы.

В.А. Сандриков, Е.П. Фисенко, Т.Я Стручкова 1-е издание - М.: О О О Фирма «СТРОМ », 2008 - 96с: ил.

ISBN 5-900094-25-1 Практическое руководство "Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной желе­ зы", разработанное сотрудниками ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН и коллек­ тивом кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППО ММА им. И.М. Сечено­ ва, включает в себя разделы по нормальной анатомии с элементами физиологии щитовидной железы, в т.ч. обмена йода, что влияет на состояние щитовидной железы и, соответственно, на ее эхографическую картину.

В руководстве представлена методика проведения комплексного ультразвукового иссле­ дования, включающего в себя серошкальное сканирование и ультразвуковую допплерографию сосудов щитовидной железы. В пособие включены разделы об анатомии и методике ультра­ звукового исследования паращитовидных желез в норме и при патологии.



Данное руководство рекомендуется использовать в качестве базового материала для сис­ темы послевузовского профессионального обучения врачей.

Ни одна из частей этой книги не может бы ть перепечата­ на в любом виде (электронном, механическом, фотогра­ фическом, письменном и др.) полностью или частями, без письменного разрешения авторов.

ISBN 5-900094-25-1 © В.А. Сандриков, Е.П. Фисенко, Т.Я. Стручкова © ООО «Фирма «СТРОМ», 2008 Содерж ание Содержание Введение

Раздел I Н о р м а л ь н а я анатом ия и физиологии щитовидной и п араш ит ов ид ны х желез

Раздел 2 Инструментальны е методы исследования щитовидной и паращ итовидны х желез

Раздел 3 М ет од и к а к о м п л е к с н о ю у л ь т р а з в у к о в о г о и ссл ед ов ан и я щитовидной и паращ итовидны х желез

Методика проведения ультразвукового исследования щитовидной и паращитовидных желез

Методики измерения размеров щитовидной железы

Методика ультразвуковой допплерографии сосудов щитовидной железы

Методика ультразвукового исследования регионарных лимфатических узлов

Риздел 4 Ультразвуковое изображение неизмененной щитовидной железы

Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы

Раздел 5 Изменения ультразвукового изображ ения щитовидной железы

Раздел 6 Аномалии развития щитовидной железы

Раздел 7 Йододефицитные заболевания щитовидной железы

Раздел Я К л а с с и ф и к а ц и я заболеваний щитовидной ж ел езы

–  –  –

Раздел 9 Диф ф узные изменения т к а н и щ и то в и д н о й ж е л е зы

Раздел 10 О ч а го в ы е изменения т к а н и щ и то в и д н о й ж е л е зы

Раздел I I Д иф ф узно-очаговы е ( с м е т а н н ы е ) изменения т к а н и щ и то в и д н о й ж е л е зы

Раздел 12 Заболевания щ и то в и д н о й ж е л е зы





Диффузный нетоксический зоб (ДНЗ)

Коллоидный (пролиферирующий узловой/многоузловой) зоб

Диффузный токсический зоб (ДТЗ)

Тиреоидиты

Узловой (эутиреоидный) зоб

Опухоли щитовидной железы

Раздел 13 Т р а в м а и п о сл е о п е р а ц и о н н ы е и зм ен ен и я т к ан и щ итовидной ж е л е зы

Раздел 14 Заболевания п а р а щ и то в и д н ы х желез

Раздел 15 Ультразвуковое исследование тр а н сп л а н та та щ и то в ид ной ж е л е зы

К о н тр о л ь н ы е в оп р о сы

К о н тр о л ь н ы е тесты и си ту а ц и о н н ы е задачи

О т в е т ы

Л и т е р а т у р а

С п и с о к с о к р а щ е н и й

–  –  –

Раздел I

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

Щ ИТОВИД НОЙ И ПАРАЩ ИТО ВИДНЫ Х ЖЕЛЕЗ

Щ итовидная ж е л е за (gl. thyro idea) относится к о р ганам в нутр ен н ей с екр е ­ ции и является сам ой крупной ж елезой эндокринной систем ы. У новорож ден­ ного м асса железы составл яет 1-2 г, а у взрослого ч ел о в ека колеблется от 15 до 3 0 г в зависим ости от пола и возраста п ац и ента, от р еги о на прож ивания, а такж е от наличия сопутствую щ их забо лев ан и й, ф изиол огических о со бенн о с­ тей, осо бенн о у ж ен щ и н (ф а за м енструального цикла, б ерем ен н ость, л а к т а ­ ция, постм енопаузальны й период, д р.), и д а ж е от врем ени года.

Щ итовидная ж елеза (Щ Ж ) располагается на передней поверхности ш еи спе­ реди и сбоку от трахеи и состоит из двух боковых д ол ей, соединенны х п ер еш ей ­ ком, который в редких случаях может отсутствовать (рис. 1а,б).

Рис. 1а,б. А н атом и я щ итовид ной ж елезы (Синельников Р.Д.. Синельников С.Р. Атлас анатомии человека, Т.2.

1996):

а - вил спереди: 1 - правая доля щитовидной ж елезы. 2 - пирамидальная доля. 3 - левая доля. 4 перешеек;

б - вид сбоку: I - верхние щ итовидные артерия и вена. II - верхняя и нижняя паращ итовидные ж еле­ зы. Ill - нижние щ итовидные артерия и вена.

–  –  –

Комплексное ультразвуковое исследование щ ню ннди ой ж е.кчм ного хрящ а, а ниж ние полю са д остигаю т V -V I ко л ец тр а хе и и обы чно не доходят до грудины на 1,5 -2,0 см. Боковые доли ж елезы н е параллельны : их верхние полюса располагаю тся на больш ем расстояни и друг от д р уга, чем н иж ни е, т.е.

доли сходятся под углом к сред н ей линии ш еи в области ниж них полюсов.

В щ итовидной ж е л е зе различаю т: поверхности боковых д о л ей - передню ю и задню ю, л атер альн ую и медиальную ; полю са - нижний (ни ж н яя треть д о л и ) и верхний (верхняя треть до л и). О тдел ьно выделяю т централ ьную или средню ю треть доли, а т а кж е область перехода доли в п е р е ш е е к (рис. 2 а,б ).

Рис. 2а,б. С хем а поверхн остей щ и то вид но й железы :

а - поперечный срез железы: I - передняя (наружная) поверхность, 2 - задняя поверхность. 3 - лате­ ральная поверхность, 4 - медиальная поверхность;

б - продольный срез доли железы: ВП - верхний полюс. Ц Ч - центральная часть. Н П - нижний полюс.

В п ер е ш е й ке определяю т верхний и ниж ний край, передню ю и задню ю по­ верхности.

С вед ения об анато м о-то п о граф и ч еско м строении щ итовидной ж елезы н е­ обходимы при описании л о кал и зац и и структурны х изм ен ени й, осо бенн о очаго­ вой патологии ти р ео и дн о й ткани.

О т кожи ж е л е за о тд е л ен а тонким с л о е м п о дкож н о-ж ир о во й кл етчатки и м ы ш цам и ш еи. С пер ед и к щ итовидной ж е л е зе п р и л еж ат грудино-щ итовидны е, грудино-подъязы чны е и лопаточно-подъязы чны е мышцы; сбоку - грудино-клю чично-сосцевидны е мышцы, сзади - лестничны е и прямы е мышцы спины.

Л атерал ь ны е поверхности боковых долей п р и л еж ат к сосудисто-нервны м пучкам, состоящ им из м едиально располож енной о б щ ей сонной артер и и, л а терально располож енной внутренней ярем ной вены и бл уж д аю щ его нерва. На зад н е-м ед и ал ь но й поверхности боковых д ол ей щ итовидной ж елезы в жировой кл етчатке располагаю тся паращ итовидны е ж елезы. Зад н е-в н утр ен н яя поверх­ ность боковых д о л ей п рил еж ит к гортани, тр а х е е и пищ еводу. В пром еж утке м еж ду тр а х е е й и пищ еводом проходит возвратный гортанный нерв, о кр уж ен ­ ный паратрахеал ьны м и л и м ф атически м и узлами.

Щ итовидная ж елеза окружена двумя соединительнотканными оболочками.

Внутренняя оболочка или собственная капсула железы состоит из ф иброзной тк а ­ ни, от которой в глубь железы отходят перегородки, разделяю щ ие ее на дольки.

–  –  –

Н ар у ж н ая ф асц и ал ь н ая оболочка соединяется с первыми кольцам и тр а ­ хеи, с перстневидны м и щ итовидны м х ря щ ам и, что и обусловливает подвиж­ ность ж елезы при глотании вм есте с гортанью и тр а х е е й. Щ ел евид ное про­ странство м еж д у л и сткам и капсулы зап о л н е н о рыхлой клетчаткой, в которой находятся в неорганны е кровеносны е и л и м ф а ти ч е ски е сосуды, нервы и л и м ­ ф атические узлы.

Щ итовидная ж е л е за развивается из эпител иал ьного тяж а п ищ ев ар и тел ь ­ ной трубки, р асполож енного кзади от зач атка язы ка. В н ач ал е внутриутробной жизни у эм бри он а в пир ам и д аль но м отростке сущ ествует щ итоязы чны й про­ ток, который и сч езае т ко втором у м есяц у внутриутробной ж изни. К концу 7-й недели б е р е м ен н ос ти ж е л е за зан и м а е т п о л ож ен и е, свойственное взрослому организму. Н ар у ш е н и я эм бри о ген еза щ итовидной ж ел езы о пред ел яю т различ­ ного рода аном ал и и в виде эктопически р аспол о ж енно й ж ел езы, встр ечаю щ ие­ ся и у новорожденного, и у взрослого ч ел о в ека. Ф ункционировать щ итовидная ж ел еза эм бри о н а начин ает с 11-12 недели б е р е м ен н о с ти. И м ен н о тогда она приобретает способность аккум улировать йод, синтезировать и секретировать тиреоидны е гормоны.

У д е те й увеличение р азм еров щ итовидной ж елезы происходит н ер авн о м ер ­ но, скачкообразно, соответственно периодам активного роста р еб енка: в 7 -8 и 1 4-16 лет. С воего м аксим ального объ ем а м уж ская щ итовид ная ж ел еза д о сти ­ гает к 2 2 годам, ж ен ска я - к 2 4 -2 5 годам. Щ итовидная ж ел е за у мужчин больш е, чем у ж ен щ и н. С возрастом происходит некоторое у м е н ь ш ен и е щитовидной железы: у мужчин - после 6 0 лет, у ж ен щ и н - после 5 0 лет.

Ткань щ итовидной железы состоит из клеток трех видов: ф олликулярны х (А-клеток), м ал о д и ф ф ерен ци р ов ан н ы х (В -кл ето к) пред ш еств енни ков ф оллику­ лярных клеток (по м нению ряда авторов эти клетки в норм е не встречаю тся) и параф олликулярны х (С -кл е то к). А -клетки, или тиреоциты, участвую т в м етаб о ­ лизм е йода и вы рабаты ваю т собственно ти реои д н ы е гормоны щ итовидной ж е ­ лезы - йодированны е тиронины : тетрайод тиронин или тироксин (Т 4) и трийодти р он и н ( Т 3). Ф и з и о л о ги ч е с к о е в о з д е й с т в и е т и р е о и д н ы х го р м о н о в столь м ногообразно, что при их н ед остатке или избы тке происходят изм енения во всех систем ах органов и во всех процессах ж изнед еятел ь но сти организм а это ж изненн о необходим ы е гормоны. С -клетки встречаю тся р еж е, они продуци­ руют полипептидны й гормон кальцитонин, участвую щ ий в регуляции ф осф ор­ но-кальциевого о б м ен а.

М орф ол огической и ф ункциональной единицей щ итовидной железы явля­ ются м икроскопические ф олликулы, кажды й из которых состоит из ц ентрал ь­ ной полости, запол ненной коллоидом, и клеток ф олликулярного эпител ия (тироцитов), окр уж аю щ и х эту полость. О д н а сто ро на тироцитов, ф орм ирую щ их стенку ф олликула, о б р а щ е н а в полость ф олликула, д р угая пр ил егает к базаль­ ной м ем б р ан е капилляров. Фолликулы им ею т округлую ф орму, р азм ер их в центральны х отделах доли составляет 2 5 0 -5 0 0 мкм, а по п ери ф ерии доли мо­ жет достигать 9 0 0 мкм. В ф олликулах происходит сложный синтез и йодирова­ ние тиреоглобулина.

Фолликулы щ итовидной ж елезы собраны в конглом ераты, окруж енны е с е ­

Комплексное у л ы р а т у к о п о с исслсловапие ши пиимной желоы

тью кровеносны х сосудов, клеткам и и волокнам и соед инител ьной ткан и. Эти конглом ераты, состо ящ ие из 2 0 -4 0 ф олликулов, образую т различного р азм ер а дольки, на которы е р азд ел ен а щ и то в ид н ая ж ел еза.

Разм ер и ф орм а ф олликулов зав и сят от состояния щ итовидной железы.

При повы ш ении тиреоидной актив ности клетки кубического эпител ия, высти­ л аю щ и е ф олликулы, увеличиваю тся, приобретаю т ц ил инд рическую ф о рм у и вдаются в полость коллоида, которая ум ен ьш ается в р а зм е р е. При сни ж ени и тиреоидной активности железы происходят обр атн ы е изм енени я: высота кл е­ ток ум ен ьш ается, а коллоидная полость увеличивается.

Фолликулы заполнены ж идким коллоидом, основной составной частью ко ­ торого является й одсо дер ж ащ и й белок ти реогл об ул и н, который сл уж ит о сн о ­ вой д л я син теза тиреоидны х гормонов и их д еп о н ир о ван ия. В последую щ ем коллоид подвергается действию протеолитических ф ер м ен то в, в п р оц ессе чего из тиреоглобулина вы свобождаю тся тиреоидны е гормоны (Т 4 и Т 3), которые по­ ступаю т в кровь. Ко нсистенц ия кол лоида связан а как с количеством йод а, по ­ гл ощ аем ого щ итовидной ж елезо й из плазмы крови, так и с процессом о б р а зо ­ вания и вывода тиреоидны х гормонов из ф олликула в кровь. При повы ш ении тиреоидной активности полость ф олликула и сам ф олликул ум еньш аю тся, кол­ лоид становится ж идким. При понижении ти р ео и д н о й активности и д е ф и ц и те йода, р еж е - при эутиреоид ном состоянии, коллоид становится б о л ее густым, ж елеобразны м, а полость ф олликула увеличивается д о 4 -1 0 мм. В этом сл учае фолликулы становятся видимыми для глаза исследователя.

Кровоснабж ение щитовидной ж елезы осущ ествл яется двум я парам и щитовидны х артери й: верхними (правой и л ево й), отходящ им и от наружны х сонных а р тер и й, и ниж ним и (правой и л е в о й ), о тход ящ им и от щ ито-ш ейны х стволов подключичных артер и й. А ртерии подходят к одноим енны м полюсам долей. В 1 0 -1 5 % сл учаев им еется н еп ар н ая низш ая артерия, отход ящ ая от дуги аорты или левой подклю чичной артери и, п итаю щ ая п е р е ш е е к. А ртерии щ и то ­ видной ж елезы анастом озирую т м еж д у собой и образую т сеть ко л л атер ал ей в ткани ж елезы. И нтенсивность кровотока щ итовидной ж елезы при п ер е сч ете на единицу объ ем а ткан и значител ьно превы ш ает таковой в других о р ганах, таких как почки, мозг, м иокард. В аскуляризация ткан и железы зав исит от м ногих ф ак­ торов, основным из которых является уровень тиреоидны х гормонов. В ен о з­ ный отток о сущ ествляется по одноим енны м венам, Лимф ит ическия система щитовидной ж елезы пред став л ен а л и м ф а ­ тическим и сосудами и узл ам и. Регионарны м и л и м ф атически м и узл ам и щ и то ­ видной ж елезы являются ш ейны е, предгортанны е, заглоточны е, п р етр ахеал ь ные и пар атрахеальны е л и м ф ати ч ески е узлы, а та кж е лимф оузлы переднего средостения.

Паращ ит овидные (около щ итов идны е) ж елезы (gl. p arath yro id e ae ) распо­ лагаю тся на зад ней поверхности боковых долей щ итовидной ж ел езы (рис. 3).

Обычно, в 9 0 % случаев, у человека определяется две пары паращ итовид ­ ных ж ел ез - верхние и нижние. Кром е того, могут встречаться добавочны е ж ел е­ зы, количество которых может достигать 1 2-16. В ерхние паращ итовидны е ж е л е ­ зы в эм бриогенезе связаны с ф орм ирую щ ейся щ итовидной ж елезой. Их положе

–  –  –

ние постоянно - на гран иц е верхней и средней третей зад н ей поверхности д о ­ лей, на уровне ниж него края перстневидного хрящ а или в области верхнего полюса, р еж е - над полюсом.

Н иж ни е пар ащ и тови дны е железы м игрирую т вм есте с вилочковой ж елезой, их полож ение м ожет меняться. О ни располагаю тся и на уровне ниж ней трети боковой доли щ итовидной ж елезы, и в других областях. Их м ожно определить по л атер ал ьн о й по верхности д о л ей, вокруг п ер е ш е й ка щ итовидной ж елезы, между е е нижним полюсом и клю чицей (до 3 0 % сл учаев), в ткан и щ итовидной или вилочковой ж елезы, в средостении.

К ак бы ни варьировало п ол ож ени е паращ итовидны х ж ел ез, обы чно верх­ няя ж ел е за находится выше, а ниж няя - ниже м еста вступления ниж ней щ и то ­ видной артерии в задню ю поверхность доли щ итовидной железы. Д опол нител ь­ ные околощ итовидны е ж елезы встречаю тся в ткани щ итовидной и вилочковой желез, в п ер ед нем и зад н ем сред остении, в перикард е, позади пищ евода, в области биф уркации об щ ей сонной артер и и. Варианты р асполож ения п ар а щ и ­ товидных ж ел ез представлены на рисунке 4 а,б.

Рис. 4 а,б. В а р и а н ты р а с п о л о ж е н и я п а р а щ и т о в и д н ы х ж елез:

а - поперечный срез железы; б - продольный срез доли железы.

C Z 5-обы чное расположение. О - варианты дистопии.

–  –  –

П ар ащ и то в и д н ы е ж елезы представляю т собой обр азо вани я овальной или округлой ф ормы, и м ею щ и е гладкую тонкую капсулу, о тдаю щ ую внутрь о трост­ ки, которые д ел я т ж ел е зу на дольки. Р а зм е р ж елез невелик: д л ин а - д о 0,5 -0,6 см, ш ирина - до 0,3 -0,4 см, м асса - до 0,5 гр. Н иж ние пар ащ и то ви д ны е ж елезы несколько больш е верхних.

К р ов о сн абж ени е паращ итовид ны х ж ел е з о сущ ествляется в основном вет­ вями щ итовидной артерии.

П ар ен хи м а ж ел е з состоит из горм онально-активны х клеток - п ар а ти р е о ц и тов и горм онально-неактивны х клеток - оксиф ильны х п ар атиреоци тов.

П ар ащ ито в ид н ы е ж елезы продуцирую т в основном п аратиреоид ны й гор­ мон - паратгормон - один из главных регуляторов состояния костной ткани.

Кром е того, паратгорм он, воздействуя на почечные канальцы, оказы в ает влия­ ние на ф осф орно-кальциевы й обм ен и на состояние почечной ф ункции. В оз­ действуя на почечные канальцы, паратгорм он п о ни ж ает реаб со р б ц ию ф о сф а ­ тов и у си л и в ае т р еа б со р б ц и ю кал ьц ия в почечных кл уб о ч ках. В регуляции обм ена кальция важную роль и гр ает та кж е гормон кальцитонин, вы рабаты вае­ мый С -кл еткам и щ итовидной ж елезы. Кальцитонин и паратгорм он определяю т уровень кальция в крови, но уровни секреци и этих гормонов связаны обратной зависимостью. П овы ш ение кон центраци и кальция в крови стим ул ирует с е к р е ­ цию кальцитонина, а гипокальцием ия стим улирует секрецию паратгорм она.

И нст румент альные методы исследовании щ ит овидной и паращ ит овидны х же.ич

–  –  –

О б сл ед о в ан и е п ац и е н та с забол ев ан и ям и щ итовидной и паращ итовидны х желез начинается с а н а л и за ж а л о б и а н а м н е за, ф изикального обсл ед ования и, при необходим ости, заканчи вается лабораторны м и и инструм ентальны м и ис­ следованиям и. А лгоритм обсл едования о п редел я ет врач-клиницист.

Ультразвуковое исследование. В н асто ящ ее время У З И является н аи бо ­ л ее инф орм ативны м, д оступны м, неи о ни зи р ую щ им, неинвазивны м м етодом изучения состояния щ итовидной ж елезы и, благодаря абсолю тной безопаснос­ ти, может прим еняться д а ж е у д етей и берем енны х ж енщ ин.

У З И позволяет о ценить р асполо ж ени е, форму, контуры, разм еры и объем органа, его эхоструктуру, выявить объем ны е образования, исследовать взаи­ м оотнош ение ж елезы с окруж аю щ им и органам и, тканям и и сосудам и, а также изучить состояние регионарного лим ф ооттока. Ш ироко используемый в п о сл е­ дние годы м етод д о пп леро гр аф и и д а е т возможность исследовать кровоток в тканях железы, в щитовидны х артериях и венах.

С о врем енн ая эндокринология активно использует сам ы е передовы е д о сти ­ жения эхограф ии. С помощ ью этого м етода можно осущ ествлять многократны е д инам ические исследования щ итовидной железы, в том числе на ф оне прово­ димой терапии. В сложны х диагностических ситуациях под контролем ультра­ звука выполняется тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТАБ), активно используются возможности интраоперационного У З И. П осл е хирурги­ ческих вм еш ательств обязательно осущ ествляется ультразвуковой м ониторинг изменений в зоне и нтереса как в р аннем, так и в позднем послеоперационны х периодах.

Качество эхо гр аф и ческого и зо б р аж ен и я, полученного при сканировании щитовидной ж елезы, во многом зависит от кл асса аппаратуры, с помощ ью кото­ рой проводится исследование, и от опы та врача, вы полняю щ его У З И.

Впервы е в клинической практике ультразвуковое исследование щ итовид­ ной железы было проведено в 1 9 6 6 г. японскими исследователям и Y a m a ka w a и Naito. Д ля исследования прим енялся низкочастотный секторный д атчи к, что не позволило получить качественн ое и зо браж ен и е исследуемого органа.

М ертвая зона - часть акустического изображ ения на малых глубинах возле датчика, в котором не происходит ф орм ирования изображ ения, - была настоль­ ко велика, что и зо б р аж ен и е щ итовидной железы получалось неполны м. Для уменьш ения мертвой зоны использовались гелевые м еш ки, силиконовы е про­ кладки или водные насадки.

Н и зкая р а з р е ш а ю щ а я способность и чувствительность использованной аппаратуры, отсутствие серош кал ьного избраж ения и возм ожности м атем атиК о м п л е к с н о е y.n.i р а чиукчшое iie c.ie.io iu in iie in и l o i u i. n i o i i vKe.ien.i ческой о бработки полученной и нф о рм аци и н е позволили У З И тогда зан ять д о ­ стойное м есто в ал го ри тм е исследования щ итовидной железы.

В 1 9 7 2 г. появились апп ар аты, р або таю щ ие с использованием серой ш к а ­ лы. П о зж е были разработаны высокочастотны е датчи ки частотой 5 М Гц для и сследования поверхностно располож енны х органов, что позволило б ол ее д е ­ тально оценивать структурны е и зм ен ени я щ итовидной ж елезы. С этого в р е м е ­ ни начинается а ктив н ое и зучени е эхограф ического и зо б р аж ен и я щ итовидной железы в норм е и при различны х заболеваниях, определяю тся д и ф ф е р е н ц и ­ а л ь н о -д и агн ос ти че с ки е критерии и зм ен е н и я зхоструктуры при диф ф узны х и очаговых п ораж ениях.

В 8 0 -9 0 -е годы произош ло значи тел ьное у со вер ш ен ство ван ие производи­ мой ультразвуковой апп ар атуры, появились датчики с б о л ее высокой частотой:

7,5, 1 0,0 -1 3,0 и 1 5,0 М Гц. Э то сразу привело к улучш ению качества и зо б р аж е ­ ния, позволило уточнить м ногие д етал и зхоструктуры щ итовидной ж елезы.

П о яв лен ие д опплеровских м етодик (сп ектр ал ь ная д о п п л е р о гр а ф и я, цвето­ вое д о пплеров ское картир ован ие и энергетический д о п п л ер ), возм ожность по ­ строения тр ехм ер н о го и п ано р ам ного изо бр аж ен и я, в нед рен ие тр а н с п и щ е в о д ­ ного и и н тр а о п е р а ц и о н н о го У З И с д е л а л и вполне р еа л ь н ы м и н а д е ж д ы на д а л ь н е й ш е е разви ти е эхо гр аф и и. О д н ако ож и д ани я о каза л и с ь б ол ьш е, чем р еал ьно полученны е результаты.

Д о сих пор продолжаю т уточняться критерии эхограф ической оценки н еи з­ м ененной и и зм ененной ткан и щ итовидной ж елезы, не р азр аб о тан ы н о рм ати ­ вы п арам етро в скоростей кровотока в сосудах щ итовидной ж елезы, не вы рабо­ таны д и ф ф ер е н ц и ал ь н о -д и а гн о с ти ч е ски е критерии заб о л ев ан и й щ итовидной и паращ итовидны х ж ел ез, что тр ебует проведения д ал ь н ей ш и х научны х р азр а ­ боток.

В "Клинических р еко м е н д а ц и я х Российской а сс о ц и а ц и и эндокринологов (Р А Э ) по д и а гн о с ти ке и л ечению узлового зоба" (2 0 0 4 ) п о казан и ем для У З И щ итовидной железы названо "...по до зр ени е на лю бую е е патологию, вы сказан­ ное на основании ж а л о б п ац и е н та, данны х пальпации и/или горм онального и сследования. У З И не п о казан о... при отсутствии данны х за патологию щ и то ­ видной железы ". П о ка за н и я и зад ачи У З И должны быть четко сформулированы клиницистом.

–  –  –

Радионуклидное исследование. Р ад и о н укл и д н ая сци нти гр аф и я щ и то ­ видной ж елезы основана на определении неоднородного накопл ения изотопов йода или техн ец и я в ф ункционирую щ их и неф ункционирую щ их участках щ и то ­ видной ж елезы. В течен и е длительного врем ени рад и о нукл ид н о е иссл ед ова­ ние бы ло основны м м етодо м и н с тр ум е н тал ь н о й д и а гн о с ти ки з а б о л ев ан и й щ итовидной железы.

А кти вн о е в нед р ен и е ультразвукового исследования в клиническую п р акти ­ ку привело к значительном у сниж ению количества вы полняемы х р ад и о нукл ид ­ ных м етодик. О д н ако этот м етод н езам е н и м для о п ред ел ен и я абер р ан тн ы х очагов, д ля оценки ф ункции железы и активности отдельных е е участков, в т.ч.

при е е загрудинном распол ож ени и, и др.

М етод супрессивной сцинтиграф ии позволяет выявить зоны ф ункционал ь­ ной автоном ии. С помощ ью этого м етода возм ож на то п и ч еская д иагно сти ка увеличенных и дистопированны х паращ итовидны х ж ел ез.

Рентгеновское исследование. Рентгенограф ия органов ш еи и загрудинного пространства с контрастированием пищ евода раствором сульф ата бария по­ зволяет о ц ен и ть в за и м о о тн о ш е н и е загруд и нно расп ол о ж ен н о й щ итовидной железы с окружаю щ ими органам и (степень см ещ ения, сдавления трахеи и пи­ щевода). Рентгеновское исследование скелета помогает выявить изм енения, возникающие в костях при различных наруш ениях ф ункции щитовидной и п ар а­ щитовидных желез.

Комплексное ультраш уковос и с с л е д о в а н и е in и ю н и л н о й жслеи.1 Р е н т ге н о в с к а я к о м п ь ю т е р н а я (спиральная, м ультиспиральная) т о м о г р а ­ ф и я и м а г н и т н о -р е з о н а н с н а я т о м о г р а ф и я. Эти иссл ед ования обл ад аю т вы­ сокими инф орм ативны м и возм ож ностям и, позволяют получить качественн о е и зо бр аж ен и е щ итовидной и паращ итовидны х ж ел ез, осо б енн о при их н ети п ич ­ ном р асполож ени и, а та кж е при рецидивах опухолей. И звестно об успеш ном использовании этих методов в д и а гн о с ти ке эндокринной оф тал ь м оп атии. М е ­ тоды пока е щ е редко используются в клинической пр акти ке и з-за высокой сто ­ им ости и ссл ед о в ан и я и м ал о го ко л и ч е ств а подобной а п п ар а ту р ы в н аш ей стране.

Методики комплексного улыпрш вунового исследования щитовидной и паращитовидных желе/

–  –  –

Подготовка к ультразвуковому исследованию щитовидной и паращ и­ товидных ж елез. С пец и ал ь н о й подготовки к У З И щ итовидной и п а р а щ и то ­ видных ж ел е з не требуется.

П о л о ж е н и е пациент а. Ультразвуковое и сследование проводится в поло­ жении п ац иента л е ж а на спине с запрокинутой н азад головой. При короткой ш ее под плечи или под ш ею исследуем ого подклады вается дополнительны й валик. При тяж елы х сом атических состояниях возможно провед ение У З И в по­ ложении больного сидя, с высоко поднятой, запрокинутой головой. О д н ако при таком вы нужденном полож ении п ац и е н та невозм ож но д о стов ерно оценить со­ стояние щ итовидной ж елезы и окруж аю щ их е е тканей.

При лю бом исходном полож ении п ац и е н та следует д ополнительно прово­ дить У З И при глотании, ф онаци и, различны х ф азах ды хания и повороте голо­ вы. Т а к ж е и с с л е д о в а н и е о с у щ е с т в л я е т с я при п р о б е В а л ь с а л ь в ы и при надавливании д атчи ком на ткан и исследуем ой области д л я создания дозиро­ ванной ком прессии. Эти приемы позволяют оценить подвижность щитовидной железы, о п редели ть е е р асп ол о ж ен и е, контуры, установить н аличие б о л езн ен ­ ности или ригидности ткан и, л о кал и зац ию очаговых образований и окруж аю ­ щих сосудов и др.

Выбор программы исследовании и ультразвуковых датчиков. Щ ито­ видная и пар ащ и то ви д ны е ж елезы относятся к поверхностно расположенны м органам, д ля изучения которых в ультразвуковых д иагно сти чески х приборах сущ ествуют специ ал ь ны е программ ы. Н азв ан и е программ ы обы чно о б о зн ач а ­ ется словам и - Sm all Parts, д а л е е возм ож но уточнение программ ы в виде бо­ л ее конкретного указан ия - Thyroid.

Для и ссл ед о в ан и я щ и то в ид н ой, п аращ и то ви д ны х ж е л е з и регионарны х лимф атических узлов прим еняю тся высокочастотные датчи ки от 5 до 13 М Гц линейного, секторного или конвексного типа.

Л и н ей н о е скан и р о в ан и е используется д ля изучения структур на небольших глубинах с ш ирокой зоной в изуал изации в ближнем поле. Д л и н а сканирую щ ей поверхности высокочастотных линейны х датчиков, или апертуры, колеблется от 4,0 д о 6,0 см. Ч ем больш е величина рабочей поверхности д атч и ка, тем труд­ нее проводить им скан ир о в ан ие области ш еи. Д ля У З И щ итовидной и п ар а щ и ­ товидных ж ел е з в н ас то я щ ее время ч а щ е используются линейны е датчики с рабочей частотой 7,5 М Гц и выше.

При р аботе с д атчи ком 5 М Гц прим еняю т силиконовы е прокладки и водные насадки для ум еньш ения мертвой зоны в ближнем поле визуализации. К а ч е ­ ство полученного и зо б р аж ен и я в этом с л уч ае не соответствует соврем енны м

Комплексной уды рш вуковое исследование щнтовиднон ж ел еш

требов ани ям, предъявляемы м к эхо гр ам м ам, и з-за пониж ения р азр еш а ю щ е й способности на глубине р асполож ения железы.

Вы сокочастотны е датчики (1 0 -1 3 М Г ц ) позволяют д етал ь но о ц ен и ть стр ук­ туру щ итовидной ж елезы, так как, чем выше частота скан ир о в ан ия, тем м ен ь ­ ш е глубина проникновения, но вы ш е качество в изуал изац ии. И, наоборот, чем ниже частота скан ир о в ан ия, тем бол ьш е проникновение и н иж е качество изоб­ раж ения.

С ектор н о е скан и р о в ан и е о зн а ч а ет расхо ж д ен ие лучей из одной точки на поверхности д атчи ка. С ектор н ы е датчи ки должны иметь водную насадку, так как и зо б р аж ен и е на экр ан е м онитора при их использовании им еет ф орм у сек­ тора с узкой, длинной ближней зоной, что д ел а е т невозм ожны м ш ирокий обзор и получение корректного изо бр аж ени я органа. П о это м у п р и м ен ен и е этих д а т­ чиков м ен е е предпочтительно, особенн о для проведении ультразвуковой д о п ­ плерограф ии.

При увеличении разм еров щ итовидной ж елезы, наряду с л инейны м и, с л е ­ д ует использовать конвексны е д атчи ки с частотой 5,0 М Гц. При конвексном с ка ­ нировании лучи расход ятся в виде "веера". В о зм о ж н о сть п р и м ен е н и я этих датчиков для исследования р азм ер о в щ итовидной ж ел езы зав исит от д и а м е т­ ра их выпуклой сканир ую щ ей поверхности.

При наличии загрудинного ко м по н ен та щ итовидной ж елезы применяю тся секторны е (или векторны е) и конвексны е датчики с частотой 3,5 -5,0 М Гц и пи­ щ еводны е датчи ки с частотой 7,5 -1 3 М Гц.

Методика проведения ультразвукового исследования щитовидной и паращитовидных желез. М ето д и ка основана на о со б енно стях их а н а то м и ­ ческого и топограф ического стр оен ия, что д иктует необходим ость выполнения полипозиционного У З И : в поперечной, продольной и косых плоскостях.

П е р ед началом исследования проверяется п о л ож ени е д атчи ка во и зб е ж а ­ ние пространственны х ош ибок. При неправильной ориентировке д атчи ка воз­ м ожно п о л у ч е н и е зе р ка л ь н о го и зо б р а ж е н и я. В этом с л у ч а е в п о п е р еч н о й плоскости сканиров ания ош ибочно описы вается патология в ко н тр л атер ал ь ­ ной доле, а при продольном сканировании - в противоположном полю се доли.

Кром е того, следует установить д инам ический ф окус на такой глубине, ч то ­ бы обеспечить наилучш ую р азр еш аю щ ую способность прибора на уровне р ас ­ положения щ итовидной железы.

Н ачинат ь ультразвуковое исследование щитовидной ж елезы следу­ ет с поперечного сканирования передних отделов шеи. Д атчик п о м е щ а е т­ ся в подъязычной области по средн ей линии и п е р е м е щ а ется вниз д о яремной ямки. О р и ен ти рам и для н ахож дения д ол ей щ итовидной железы при п о пер еч­ ном сканировании являются крупны е сосуды ш еи (о б щ ая сонная артер и я и внутренняя яр ем ная вена), хрящ и гортани, тр ахея и пищ евод. Из этого доступа оценивается расп ол о ж ен и е и ф орм а щ итовидной ж елезы в целом.

Вы водится на экр ан и зо б р а ж е н и е щ итовидной ж ел езы с м аксим ал ьн о й тол щ иной п е р е ш е й ка и м аксим ал ьн ы м поперечны м с е ч ен и ем о б еи х д о л ей (рис. 5 а,б ) для выполнения измерения линейных размеров: передне-заднего раз

–  –  –

мера п е р е ш е й ка, ширины и толщ ины каждой доли. О д н ако тол щ ина доли из этого д о ступ а не всегда м о ж ет быть д о стов ерно о п р ед ел ен а из-за неправиль­ ной овально-треугольной ф ормы доли щ итовидной железы.

При невозм ож ности получить и зо б р аж ен и е всей щ итовидной ж елезы на одном срезе, и з-за несоответствия р азм еров сканирую щ ей поверхности д атчи ­ ка и сам ой ж елезы, сл ед ует проводить У З И каждой доли и п ер е ш е й ка в отдель­ ности, соблю дая строго по пер ечное сечение.

Д алее переходят к продольному сканированию к а ж д о й доли в отдель­ ности. Д ля этого изображ ение доли на поперечном срезе выводится в центр экрана. Затем следует м едленно поворачивать датчик (при исследовании левой доли - против часовой стрелки, при исследовании правой доли - по часовой стрелке) до получения м аксимального продольного сечения доли, т.е. до полно­ го выведения наиболее удаленных частей доли - ее обоих полюсов (рис. 6).

–  –  –

Рис. 6. Схема поиска м аксим ал ьн ого продо льн ого среза д о л и щ и то вид но й ж елезы.

Д атчик обычно устанавливается параллельно грудино-клю чично-сосцевидной мы ш це, под острым углом к средн ей линии ш еи (или тр а х е е ). О р и ен ти р ам и д л я о п ределен ия д о л ей щ итовидной ж елезы при продольном сканир о в ании являются крупные сосуды ш еи (общ ая сонная артерия и внутренняя яр ем ная вена), располож енны е по латер ал ьн ом у контуру д ол ей. И з этого д о ступ а оп ре­ дел яется и и зм ер яется то л щ ин а и м аксим ал ьная д л ин а доли. Проводится о п­ ред ел ен и е подвижности доли, для чего просят п ац иента сделать глотательное д в и ж е н и е, в м о м е н т которого о тм еч а етс я п ер ед в и ж ени е и зо б р аж ен и я доли железы на экр ан е относительно окруж аю щ их е е тка н ей.

Во время стан д ар тно го обслед ования железы в поперечны х и продольных плоскостях проводится пол ипозиционное и сследование д о л ей. При этом д а т ­ чик м едленны м и плавны ми качательны м и д ви ж ениям и п е р е м е щ а е тс я сверху вниз, от в ерхнего полю са каж дой доли к ярем ной ям ке, а затем от латеральны х отделов д о л ей к медиальны м, в сторону п ер е ш е й ка. В ы полнение этого прием а сканирования необходим о для оценки ткан и щ итовидной ж елезы н а всем про­ тяж ении.

Д ля проведения сравн ени я эхогенности ткани щ итовидной и слю нной ж е ­ л ез используется реж им двойного э кр ан а. Н а левую часть экр ан а монитора по м ещ ается эхо гр ам м а щ итовидной ж елезы, а на правую - эхограм м а слюнной железы, полученны е в одних и тех ж е условиях, одним и тем ж е д атчи ком при одинаковой н астро йке п рибора. Д л я получения и зо б р аж ен и я подчелю стной слю нной железы д атчи к устанавл ивается параллельно краю ниж ней челю сти, а д л я оценки околоуш ной слю нной ж елезы - под мочку уха, в зону е е проекции.

Ультразвуковое исследование паращитовидных ж ел ез проводится по той ж е методике, что и исследование щитовидной железы. При попе­ речном сканировании ш еи поиск паращ итовидны х ж ел е з ведется по задним и медиальны м поверхностям боковых д о л ей щ итовидной ж елезы. При продоль­ ном сканировании и сследование проводится по всей зад н ей поверхности д о ­ лей: от верхнего до ниж него полюса.

Методика комплексного ульт рат укового исследования щитовидной и паращитовидных желе/ В ходе вы полнения У З И ж ел ател ь н о записы вать полученны е изо б р аж ени я на бумагу, п л енку или м агнитооптический диск для сохр ан ени я инф орм ации.

–  –  –

Рис. 7 а,6. С х е м а и з м е р е н и я л и н е й н ы х р а з м е р о в щ и то в и д н о й ж е л езы :

а - поперечным срез железы: I - передне-задний размер доли ( голщина). 2 - латерально-медиальный размер доли (ш ирина). 4 - передне-задний размер переш ейка (толщина);

б - продольный срез доли железы: 1 - передне-задний размер доли (толщ ина), 3 - продольный раз­ мер доли (вертикальный размер).

–  –  –

Комплектное y.ii.i |ii iiiM.iiiioe исследование шнтовилной железы

- п ер ед не-зад н и й разм ер доли (то л щ и н а - 1 ) опред ел я ется в зоне м аксим ального значен ия по л и ни и, перпендикулярной длиннику доли.

В озможные варианты ош ибок и зм ер ени я линейны х разм еров щ итовидной железы представлены на схем ах (рис. 8 а,б,в ).

–  –  –

При использовании линейны х датчиков с длиной раб очей поверхности м е­ нее 6,0 см и, особенно, длиной м ен е е 4,0 см, увеличенны й продольный разм ер доли оценить не представляется возможным, так как д л инник доли намного превосходит р азм ер апертуры д атч и ка. В этих случаях у д о б н ее производить изм ерения конвексны м д атчи ком с частотой 5,0 М Гц. О д н ако сл ед ует помнить, что подобное исслед о вание не исклю чает ош ибки и зм ер ени я, а тем б о л ее не позволяет судить о структуре щ итовидной ж елезы. Н аи б о л ее точно продоль­ ный разм ер долей железы определ яется в реж им е пан о р ам н ого сканирования.

Ряд исследователей считают, что без панорам ного сканиров ания невозм ожно корректно определить объем щ итовидной железы.

И звестно, что объем щ итовидной ж елезы н аи б о л ее полно о тр аж а ет е е раз­ меры.

С ущ еств ует ряд м етодов изм ерения объ ем а щ итовидной железы:

1 - реж им интегрального расчета (R asm u ssen, 1974);

2 - ф орм ула эллипсоида (B runn, 1981);

3 - ф орм ул а коррелированного эллипсоида (M iki, 1983);

4 - тр е хм ер н а я эхограф ия (М итьков В.В., Б атаева Р.С., 2 0 0 3 ).

О бъ ем щ итовидной ж елезы н аи бо л ее упрощ енно рассчиты вается по ф ор­ муле эллипсоида, пр ед ло ж енной Brunn, п ер ем н о ж ен и ем м аксим альны х р азм е ­ ров ширины, толщ ины и длины долей.

П олученное п р оизвед ение ум нож аю т на ко эф ф и ци ен т эллипсоидности - Л /6 (уточненны й ко эф ф и ци ен т - 0,4 7 9 ):

Методики комплексного ульт ра щуконого исследования щитовидной и ниращиточиднмх ж с л а

–  –  –

Как правило, объемы обеих долей одинаковы, хотя п равая доля м ож ет быть больш е лево й. О бъем п е р е ш е й ка, составляю щ ий около 5% объ ем а н еи зм е ­ ненной щ итовидной ж елезы, в р асчет не приним ается.

При значительном увеличении п е р е ш е й ка (тол щ ина б ол ее 10 м м ) его р а з­ мер учиты вается и опред ел я ется как объем третьей доли по ф ормуле:

–  –  –

Р е ж е используется о п р е д ел е н и е объ ем а доли по ф орм ул е коррелирован­ ного эллипсоида, п р ед ло ж енно й M iki, использую щ ей пл ощ адь сечения доли, получаемую м етодом трассировки, и р азм ер ширины доли:

–  –  –

У детей рост р азм еров щ итовидной железы коррел ирует с возрастом и по­ лом, а такж е с антр о п о м етр и чески м и п оказател ям и (н а п р и м ер, объ ем грудной клетки, д л ин а ноги и др.).

У новорожденных детей объем щитовидной железы зависит от а н тр о п о м ет­ рических парам етров (массы тел а, и ндекса массы тел а, пл ощ ади поверхности тела и роста) и рассчиты вается по ф орм уле (Пыков М.И.

и соавт., 2 0 0 1 ):

масса тела (в кг) 0,088 К (К \/щ = ж х + - ко эф ф и ци ен т).

При коэф ф и ци енте равном 0,1 8 2 объем щ итовидной ж елезы соответствует нижней границе нормы, при значении К равном 0,6 0 2 - верхней гр ан иц е нормы.

Объем щ итовидной железы у новорожденны х м ожно установить и по т а б ­ лицам в зависим ости от п л о щ ади поверхности те л а (П П Т ), р ассчиты ваем ой по ф орм уле (D e la n g e F., 1997):

–  –  –

Возможно такж е определение П П Т по ном ограм м ам Граф орда, Терри и Рурка в зависимости от веса и роста р ебен ка. На этих табл ицах отражены кол еба­ ния роста обследуемого от 2 0 см д о 2,2 0 м, а колебания веса от 1 кг до 2 0 0 кг.

Известна та кж е ф орм ула определения лимита индивидуальной нормы в з а ­ висимости от массы тел а в кг (В ), роста в см (Р) и возраста (S h ib ata Y., 1993):

–  –  –

Кром е сложны х и трудоем ких методов о п ред ел ен ия объ ем а щ итовидной железы у д е те й, сущ ествую т и упрощ енны е, но нед остаточно инф орм ативны е ф ормулы расчета, наприм ер:

–  –  –

М етод и ка ул ь тр азв уко в о й д о п п л е р о гр а ф и и сосуд о в щ и то в и д н о й ж е л е з ы. Для получения достоверной инф орм ации о состоянии сосудистого русла необходимы о п тим ал ьн ая н астр о йка ультразвукового прибора, тщ а те л ь ­ ное соблю дение методики обследования и правильная оцен ка полученны х гем одинам ических показателей.

Методики комплексного ульт развукового исследования щипювидиоа и паращитовадиых желеч Д о п п л е р о гр а ф и я сосудов щ и товидной ж ел езы проводится в п р о гр ам м е д о п п л е р о в с ко го и с с л е д о в а н и я п о в е р х н о с тн ы х с т р у к т у р - S m a ll P a rts или Thyroid. Д л я получения качественной и количественной инф орм ации о крово­ токе использую т ряд допплеровских м етодик сканирования, но ч а щ е всего цветовое д о пп л еро в ское картир ован ие и спектральны й а н а л и з кровотока.

У ровень м ощ ности ультразвукового излучения при ангиол огических и ссл е­ дованиях не д олж ен превы ш ать 7 2 0 м В т/см 2 д л я соблю дения тр еб ов ани й б езо ­ п а с н о с т и. Ч р е з м е р н о в ы со ки й у р о в е н ь у с и л е н и я п р и в о д и т к п о я в л е н и ю артеф актов, ч р езм ер но низкий - к отсутствию цветового пр окр аш ив ания, по­ этому сл ед ует использовать с р е д н е е зна че н и е усиления, т.е. чуть м ен ь ш е того, при котором возникаю т артеф акты цветного д опплеровского и зо б р аж ен и я. Это о бесп ечив ает наибольш ую чувствительность для выявления мелких сосудов с малой скоростью кровотока.

Р азм ер зоны, или о кн а опроса, цветового допплеровского изо б р аж ени я ус­ танавл ивается произвольно, но д о л ж ен соответствовать р азм ер у иссл ед уем о ­ го объ екта. Д л я оценки сосудистого рисунка всей щ итовидной ж елезы в целом или е е доли площ адь окна цветового изо браж ени я сл ед ует вы бирать м акси ­ мальную. И ссл ед о вани е интер есую щ ей области осущ ествляется малы м окном.

Для проведения спектраль ного а н а л и за кровотока в отдельно взятом сосуде окно сл ед ует ум еньш ить д о м иним ум а и использовать ф ункцию R E S (region estim ation s ize), д ля увеличения и зо б р аж ен и я зоны и н те р ес а, что ведет к улуч­ ш ению качества исследования.

Допплеровский угол сканирования С устанавливается в пределах от 30й до 60".

При цветовом допплеровском картировании (Ц Д К ) сосудистый рисунок ка ж ­ дой доли склады вается из изо бр аж ени я ветвей щитовидны х артер и й, сопро­ вождаю щ их их вен и анастом озов с другими артериям и ш еи, расположенны х вокруг д о л ей, а та кж е из единичны х срезов внутриорганны х сосудов по пер и ­ ф ерии и в ц ен тре каж дой доли, составляя цветовую картограм му. П олученная инф орм ация зависит от скорости и направления д виж ения кровотока. Н а п р а в ­ л ени е кровотока о тоб р аж ается в соответствии с цветовой гаммой: оттенки крас­ ного цвета обы чно указы ваю т на д в и ж е н и е крови к датчику, оттенки синего цвета - от д атчи ка.

Технология цветового кодирования эн ер гии потока (эн ер гети ческий допплер) не зав исит от скорости и направ л ени я движения ч асти ц крови и о то б р а­ ж ается в оттен ках одного цвета.

С помощ ью цветового д опплеровского реж им а о цен ив ается состояние со ­ судистого рисунка ткан и обеих д о л ей и п ер е ш е й ка щ итовидной ж елезы, его сим м етричность и и зм ен ени я в области выявленной патологии.

С пе ктр а л ь н о е д о ппл еров ское и сслед ование кровотока в сосудах щ итовид­ ной ж елезы о тр аж а ет циф ровы е характер и стики изучаем ого потока крови.

Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы

Д ля корректного допплеровского исследования имеют значения следую щ ие характеристики: полож ение луча, полож ение и р азм ер окна опроса, коррекция допплеровского угла и др.

И сследовани е кровотока проводится в верхних и нижних (рис. 9 а,б ), а та к ­ ж е в собственны х артери ях щ итовидной железы. Д л я поиска и вы ведения сосу­ дов используют п о пер еч н ое и продольное скан ир о в ан ие (тако е ж е, как и при исследовании долей ).

Рис. 9 а,б. С хем а м е с т л о к а ц и и а р т е р и й щ и то в и д н о й ж е л езы :

а - поперечный срез железы: нижние щ итовидные артерии;

о - продольный срез доли железы: артерии одноименного полюса.

В связи с небольш им д и ам етро м собственны х сосудов щ итовидной железы часто не удается вывести правильны й угол пад ения л уча. В этом сл учае бол ее корректна о цен ка кровотока по уголнезависимы м п ар а м е тр а м (и н д е кс а м ). Тем не м ен е е, с о пределенны м и погреш ностям и допускается о ц е н ка и скоростны х парам етров кровотока.

При наличии объ ем ного образо вани я спектральны й ан ал и з кровотока про­ водится дополнительно в артер и ях, располож енны х на границе обр азо вани я и окруж аю щ их тка н е й щ итовидной ж ел езы (пограничны е или перинодулярны е артери и) и во внутриопухолевы х (интранодулярны х) артериях.

При количественной о цен ке допплеровских спектров используются с л ед у­ ю щ ие параметры:

V m - м аксим альная (пиковая) систолическая скорость кровотока (м/с);

ax

–  –  –

RI - индекс резистентно сти, или индекс периф ерического сопротивления;

PI - пульсационны й индекс, или индекс пульсации.

Методики комплексного ульт ра ту конто исслейоиаиия щитонпднои и парта и т о а и 0п ы.х ж елеi Расчеты V mean, RI и PI проводятся на а п п ар а те автом атически, но их можно рассчитать, используя сл ед ую щ и е м атем ати ч ес ки е формулы:

–  –  –

В собственны х артери ях щ итовидной ж елезы, как и во всех п ар енхим ато з­ ных органах, кровоток сохраняется на протяжении всего сердечного цикла. О т­ четливо определяю тся систолическая и д иасто л ическая составляю щ ие.

В норм е скорости кровотока в различных участках сосудистой сети ткани железы д остоверно не отличаю тся от скорости в верхних и нижних щитовидных артериях. П о литературны м данны м V m в щитовидны х артериях составляет до ax 0,1 0 -0,2 8 м/с. В н асто ящ ее время и сследование кровотока в щитовидны х а р те­ риях находится в стадии активного изучения.

В зависимости от класса аппаратуры возможно одноврем енное получение изображения сосуда и окружаю щ их тканей в В-режиме, в режим е ЦДК, с проведе­ нием спектрального анализа кровотока (дуплексное и триплексное сканирова­ ние). С очетание трех технологий д ает возможность одновременно оценить все гемодинамические характеристики кровотока (качественны е и количественные).

–  –  –

Раздел 4

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ

НЕИЗМЕНЕННОЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В норм е при ультразвуковом исследовании щ итовид ная ж е л е за четко визу­ ализируется на ф о н е окр уж аю щ и х е е тка н е й (рис. 11).

Рис. 11. С х ем а т о п о гр а ф и ч е с к о й у л ь тр а з в у ко в о й а н а то м и и щ и то в и д н о й ж е л е зы :

I - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - мы ш цы; 4 - переш еек; 5 - правая доля щитовидной ж елезы; 6 левая доля щитовидной ж елезы ; 7 - трахея; 8 - тен ь от трахеи; 9 - пищевод; 1(1 - общая сонная артерия;

II - внутренняя яремная вена.

При обы чном располож ении щ итовидная ж ел еза опред ел яется кпереди и по бокам тр ахеи м еж ду щ итовидны м хрящ ём и надклю чичной областью. П е р е ­ ш ее к проецируется на уровне 2 -3 колец трахеи, верхние полю са находятся на уровне средн ей тр ети щ итовидного х ря щ а, а нижние полюса располагаю тся на 1,5-2 см выше рукоятки грудины.

Н а поперечном сечении (рис. 1 2 а ) ж е л е за обы чно им еет сим м етричную форму, состоит из двух д о л ей и п ер е ш е й ка и нап о м ин ает изогнутую гантелю, бабочку, подкову (ф орм а долей округлая или груш евидная). А сим м етрия щ и то ­ видной ж елезы в норм е возм ож на при располож ении долей на разных уровнях (вертикальная а си м м е тр и я) и при небольш ой разнице разм еров долей (гори­ зонтал ьная аси м м етр ия).

–  –  –

Рис. 12 а,6. Э х о гр а ф и ч е с к и е и з о б р а ж е н и я щ и то в и д н о й ж е л е з ы в н о р м е (В -р е ж и м, а поперечное сканирование, б - продольное сканирование):

I - кожа: 2 - подкожная клетчатка: 3 - мышцы: 4 - перешеек; 5 - правая доля шитовидной железы: 6 - левая доля щитовидной железы; 7 - пищевод; 8 - общая сонная артерия.

Н а продольном сечении (рис. 1 2 6 ) доли щ итовидной ж елезы имею т н е ­ правильную овально-треугольную форму. При глотании отм ечается свободное скольжение н еи зм ененн ы х долей Щ Ж относительно окр уж аю щ и х тканей.

Взаимоот нош ение щитовидной железы с о кр уж аю щ и м и органами, т канями и сосудами. При исследовании высокочастотным датчиком на эхограмме спереди от щитовидной железы визуализируется тонкий слой мягких т к а ­ ней. Он состоит из тонкой гиперэхогенной полоски кожи, за которой р асполага­ ется гипоэхогенная клетчатка и слой гипоэхогенных мышц, заклю ченны х в гиперэхогенные тонкие ф асциальны е влагалищ а. Толщина этих структур индивиду­ альна.

Позади п ер е ш е й ка щ итовидной ж елезы опред ел яется ш ирокая а кусти ч ес­ кая тень от воздуш ного содерж им ого тр ахеи, а позади д о л ей - слой гипоэхоген­ ных мышц.

К боковым поверхностям долей щ итовидной ж елезы с двух сторон п рил е­ ж ат анэхогенны е поперечны е срезы крупных сосудов ш еи: округлая о б щ ая сон­ ная артерия и р асполо ж енная л а те р а л ь н е е овальная внутренняя я р ем н ая вена бол ее крупного д и а м е тр а. У обоих полюсов долей определяю тся тубулярны е структуры - щ итовидны е артерии и сопровож д аю щ ие их вены.

П ищ евод на уровне щ итовидной железы опред ел яется в виде округлого гипоэхогенного о бразования, распопож енного м еж ду тр а х е е й и левой д ол ей, и м ож ет быть ош ибочно принят за узел. При осм отре в продопьном сечении пи­ щ евод вы тягивается в трубчатую структуру с многослойной стенкой. В момент глотания м ожно увидеть продвиж ение содержим ого по пищ еводу.

Контуры н еи зм ененной щ итовидной железы определяю тся как четкие и ровные, они обусловлены наличием тонкой гиперэхогенной капсулы. О днако вза­

–  –  –

имное расп ол ож ен и е железы и о круж аю щ их е е органов, осо бенн о пищ евода, трахеи и щ итовидного х ря щ а, м ожет привести к незначительной деф о р м ац ии контура.

Размеры щитовидной железы - одна из важ нейш их хар актер и стик состо­ яния органа. При ф орм ировании ультразвукового заклю чения следует указы ­ вать тол щ ину п е р е ш е й ка, толщину, ш ирину и длину обеих д ол ей, а такж е объем щ итовидной железы.

Эхогепность ткан и ж елезы в н орм е сопоставим а с эхогенностью ткани околоуш ной или подчелю стной слюнных ж ел ез или несколько превы ш ает эхогенность мышц шеи.

Эхоструктура железы м елкозернистая (типичная д л я стр оен ия ж ел е зи с ­ тых органов), с неж ной ф иброзной гиперэхогенной сетью.

Нормальны й сосудистый рисунок ткани щ итовидной ж елезы при Ц Д К (рис. 1 3 а,б ) склады вается из срезов питаю щ их щитовидных артерий, сопровож­

–  –  –

даю щ их их одноименны х вен и единичны х срезов собственны х сосудов ж е л е ­ зы, визуализирую щ ихся по п ери ф ерии и в центре долей.

Н е и з м е н е н н ы е л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы могут опред ел яться в верхней т р е ­ ти ш еи в виде тканевой ультразвуковой структуры овальной ф орм ы, разм ер о м до 5-8 мм, с четкими ровными ко нтурам и, тонкой гиперэхогенной капсулой, гипоэхогенной п ер и ф ерией и гиперэхогенны м центральны м эхо. Д р уги е группы неизм ененны х ли м ф атически х узлов ш еи не визуализирую тся.

Ст андартное описание и заклю чение У З И щ итовидной железы.

Щ итовидная ж ел е за р асп ол о ж ен а обы чно, подвижность ж ел езы при глота­ нии со хр ан ена (не н ар уш ен а).

Форма железы правильная, сим м етр и чн ая. Контуры четкие, ровные.

Разм еры не увеличены (указать три р азм ер а каж дой дол и и то л щ ин у п е р е ­ ш ей ка в см, объем - в мл).

Ткань однородная (м ел ко зер н и стая).

Э хогенность не и зм ен ена (обы чная).

Узлы н е определяю тся.

Сосудистый рисунок ткан и ж елезы обычный (н е уси л ен ).

Лимф оузлы не визуализирую тся.

Ультразвуковое заключение. У З-патологии со стороны щ итовиднои ж е л е ­ зы не выявлено (У З -п р и зн аки неи зм ененн о й щ итовидной ж елезы ).

Н иж е приведен полный протокол У З И щ итовидной ж елезы.

–  –  –

Ф.И.О._____________________________ ________________ В озраст --------------У З И : информ ативно, затруднено, невозможно------------------- ----Ф о р м а щитовидной железы: обычная, аномалии ф орм ы ----------------------------Положение железы: правильное, н е п р а в и л ь н о е -------------------------------------------Контуры: ровные, неровные

–  –  –

Размер правой доли___________________________________________________________ см Размер левой доли____________________________________________________________ см Объем щитовидной железы ________________________________________________ мл Подвижность долей: сохранена, о г р а н и ч е н а ________________________________

Эхогенность железы Эхоструктура железы Сосудистый р и с у н о к ж ел езы : о б ы ч н ы й ; у с и л е н д и ф ф у з н о / л о к а л ы ю ;

«пылаю щ ая» ж елеза__________________________________________________________

П арам етры скоростей кровотока в тиреоидных артериях__________________

–  –  –

Отграничение от ок руж аю щ и х тканей_______________________________

Эхогенность__________ _________________________________________________________

Эхоструктура_____________________________________________________________

Дополнительные акустические эффекты __________ Сосудистый рисунок образовани я_____________________________________________

Множественные образовани я___________________________

Комплексное y.n.i pa ш уконос исследование щитовидной жслс:)м Регионарные л/узлы: не определяю тся, определяются

Заключение:

Дата___________________________________ Врач

–  –  –

Раздел 5

ИЗМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ

Щ ИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ультразвуковое закл ю чени е о наличии и зм енени й структуры щ итовидной железы ф орм ируется на основании ко м плекса прямых и косвенных признаков патологического пр оц есса, получаем ого при соблю дении ал го р и тм а исследо­ вания.

П рям ы е, или с п е ц и ф и ч ес ки е, ультразвуковые признаки хар актер ны только для конкретны х патологических состояний. Н априм ер, на основании ультразву­ ковых признаков возм ож ен д и ф ф ер ен ц и ал ь ны й д иагно з ж идкостны х и солид­ ных образований щ итовидной ж елезы, поскольку каж д о е из них им еет четкие УЗ-критерии, Косвенны е, или н ес п е ц и ф и ч е ски е, ультразвуковые признаки не м огут быть соотнесены с конкретны м состоянием и встречаю тся при различны х видах п а­ тологии. Н ап р и м е р, ти р ео то кси ч еская а д е н о м а и коллоидный узел на эхограм мах могут выглядеть одинаково. Н а основании серош кал ьного У З И д и ф ф е р е н ­ циальный д и а гн о з м еж д у ними невозм ож ен.

При хар актер и сти ке различны х заб о л ев ан и й щ итовидной ж елезы по д а н ­ ным У З И сл ед ует учиты вать и прямы е, и косвенны е признаки изм енений о р га ­ на и соотносить их с клиническим и проявлениям и заб о л ев ани я. П ричем, соче­ та н и е н ескол ьки х косвенны х признаков, полученны х в хо д е и ссл ед ования, также им еет зна че н и е в ф орм ировании ультразвукового закл ю чения.

Не всегда изм енения ультразвуковой картины ткани свидетельствую т о п а­ тологических и зм ен ени ях органа, иногда это наблю дается и при в ар иан тах а н а ­ том ического строен ия и ано м ал и ях развития щ итовидной железы.

С облю дая алгоритм проведения исследования, следует тщ ател ь но ф икси­ ровать все изм енения ультразвуковой картины щ итовидной железы:

1 - и зм ен ени я р аспол о ж ени я железы;

2 - изм енения р азм еров железы;

3 - изм енения формы;

4 - и зм ен ени я контуров и границ органа;

5 - и зм ен ени я капсулы органа;

6 - и зм ен ени я эхогенности ткан и железы;

7 - и зм ен ени я эхоструктуры ткан и железы;

8 - и зм ен ени я сосудистого рисунка ткан и железы;

9 - и зм ен ени я п арам етров скоростей кровотока в щ итовидны х артериях;

10 - и зм ен ени я подвижности доли щ итовидной железы;

11 - и зм ен ени я в заим о отно ш ени я с окруж аю щ им и о р ган ам и, тканям и, сосудам и.

Комплексное ультразвуковое исследование щи кшнднои жсле1ы Изменены)! распо лож ения щ итовидной железы: относятся к врожденны м аном алиям развития ж елезы (см. раздел "Аномалии развития щ итовидной ж е ­ лезы: дистопия").

Изменения размеров щ итовидной железы м огут быть как в сторону увел и­ чения, так и ум еньш ения.

При оп ред ел ен ии р азм еро в щ итовидной ж ел езы с л е д у е т учиты вать три типа ее атом ического строен ия в зависим ости от соо тно ш ения ширины и то л ­ щины доли:

1 - ш ирина щ итовидной железы равна е е то л щ ине, что опред ел яется в 8 0 % сл учаев (треугольная ф орм а);

2 - ш ир и на щ итовидной ж елезы м ен ь ш е ее толщ ины, что опред ел яется в 1 0 -1 2 % наблю дений (конусовидная ф орм а);

3 - ш ирина щ итовидной ж елезы больш е толщ ины (пл о ская ф орм а), что встречается у 8 -1 0 % здоровы х лиц.

Так, н априм ер, у высоких худых молодых лю дей продольный р азм ер долей щ итовидной ж елезы м ожет быть больш е нормы и д остигать 5,5 -6,0 см, при этом ш ирина и толщ ина доли могут быть значительно м ен ь ш е нормы, что не сказы ­ вается на о б щ ем объ ем е органа.

Л инейны е разм еры н еи зм е н е н н о й щ итовидной ж елезы по д анны м л и те р а ­ туры представлены в таблиц е 1. У м ен ь ш ен и е линейны х р азм еров на 2 5 % гово­ рит о гипоплазии щ итовидной ж елезы.

–  –  –

При трактовке величины объема щитовидной железы для клиницистов важ­ ным является выявление его увеличения: у женщин 18 мл (у берем енны х 20 мл), у мужчин 2 5 мл, что в тиреодологии обозначается термином "зоб" (табл. 2).

–  –  –

Изменения формы щитовидной железы. Ф орм а - это конф игурация объекта исследования. Представление о ней можно получить только на эхограммах, вы­ полненных полипозиционно и полипроекционно.

Изменения формы возникают:

- при аси м м етр ичн ом и зм ен ени и р азм еров одной из д о л ей ж елезы (ум ен ь ш ен ии или увеличении р азм ер а доли);

- при отсутствии како й -л и б о части ж елезы (п е р е ш е й ка или доли);

- при значительном увеличении объ ем а всей щ итовидной железы;

- п р и наличии объемны х образований;

- п о с л е проведенны х о пер ац и й и др.

Н еправильная ф о рм а щ итовидной ж елезы опред ел яется как изм ененная или аси м м етр ичн ая.

Изм енения взаимоот нош ения с о кр уж аю щ и м и органами, т кан ям и и сосудами в ы р аж аю тся о тте с н е н и е м, д е ф о р м а ц и е й и/или с д а в л е н и е м этих структур увеличенной щ итовидной ж елезой или е е новообразованием без или с н ар уш ен ием их целостности, что возникает при вовлечении последних, н а­ пример, в опухолевы й процесс. У величенн ая щ итовидная ж ел еза м о ж ет выз­ вать сд ав л ен ие тр ахеи, о тте сн е н и е крупных сосудов шеи: о б щ ей сонной а р те ­ рии кзади, а яр ем н о й вены - кнаружи.

И зм енения в окружаю щ их щитовидную ж елезу структурах сказываются на ее анатом о-топограф ическом положении. Так, при увеличении регионарны х лим ­ ф атических узлов ш еи щ итовидная ж елеза оттесняется м едиально или кзади.

И зм енения подвиж ност и щ итовидной железы (о гр а н и ч ен и е или полное отсутствие с м ещ ен и я е е д о л ей относительно окруж аю щ их ткан ей при совер­ шении глотательны х д в и ж ен и й ) возникаю т при вовлечении окруж аю щ их мягких тканей в воспалительны е, деструктивны е или опухолевы е процессы, происхо­ дящ ие в щ итовидной ж елезы. Как правило, эти состояния сопровождаю тся бо­ лезненностью и ригидностью тка н ей, располож енны х под датчиком.

–  –  –

И зменение эхогенности т кан и щ итовидной ж елезы - одна из в аж н ей ­ ших ультразвуковых хар актер и стик. П од эхогенностью поним ается степ ень о т­ р аж ен и я ультразвуковы х с и гн ал о в, с в я зан н ая с о с о б е н н о с ть ю ф и зи ч ески х свойств биологических структур. При наличии патологических процессов в т к а ­ ни щ итовидной ж елезы происходят значительны е анато м о -м о р ф о л о ги ч ески е изм енения. Гипертроф ия и гиперплазия клеток, воспалительны е, д и стр о ф и ч ес­ кие и д еген ер ати в н о -н екр о ти чески е процессы, скл ер о зи р о вани е и ф иброз, р ас ­ ш ирение и новообразование сосудов не могут н е привести к и зм ен ени ю ф и зи ­ ческих свойств ткан и щ итовидной ж елезы. Э хогенность ткан и железы при этом может оставаться н еи зм ененн о й. В этом сл учае она несколько пр ев ы ш ает эхо­ генность о круж аю щ и х е е мышц ш еи и м ож ет быть сравн и м а с эхогенностью ткани слю нной ж елезы.

Э хогенность ткани железы та кж е м ож ет повышаться или снижаться.

П о вы ш ен ие эхо ге н н ост и ткани характеризуется увеличением количества отраж ений высокой интенсивности. Т аки е изм енения, как правило, возникают при уплотнении стромальны х элем ентов, при зам ещ ен и и ж ел ези сто й ткан и со­ единительной, появлении зон ф иброза и кальиинатов, при ум еньш ении коллои­ д а в ф олликулах. При этом эхогенность железы вы ш е эхогенности ткани слю н­ ной ж елезы и значительно превы ш ает эхогенность окр уж аю щ и х мы ш ц ш еи.

П овы ш ение эхогенности м ож ет быть равномерны м или неравномерны м.

С ниж ение эхоген ност и железы характеризуется ум еньш ением отраж ений от внутренней структуры. Э то наблю дается при повы ш ении гидроф ильности тиреоидной ткани на ф оне воспаления, при зам ещ ен и и ткан и ж елезы ли м ф о ид ­ ными и плазм атическим и эл ем ентам и при аутоиммунны х процессах, при повы­ ш ении васкуляризации ткани ж елезы, при увеличении сод ер ж ани я коллоида, при возникновении гипоэхогенных объемных образований с зонам и кровоизли­ яния и некроза. При этом эхогенность щитовидной железы ниже эхогенности ткани слю нной железы и сравним а или ниже эхогенности мышц ш еи. О ценка ткани щ итовидной железы в этом случае вызывает затруд нение, т.к. е е и зобра­ ж ение и м еет схожие акустические характеристики с окруж аю щ им и мягкими тк а ­ нями ш еи и может "сливаться" с ними. С ни ж ен ие эхогенности бывает равно­ мерным или неравномерны м.

II i мечviiiih у.ч.т рчт укопого и ю О раж епии щ и т о ви д н о й ж и.пчы

Р ис. 14а,б,в,г. В а р и а н ты э х о гр а ф и ч е с к о го и зо б р аж е н и я т к а н и щ и то в и д н о й ж е л езы :

а - нормальное изображение щитовидной железы: ткань мелкозернистая (однородная):

о - диффузный токсический зоб: ткань диффузно перестроена:

в - хронический аутоиммунный тирсондит: выраженные диффузные мелко- и среднеочаговые (фо­ кальные) изменения ткани без узлообразования:

г - хронический лимфолейкоз: выраженные диффузно-очаговые изменения ткани без узлообразова­ ния.

Изменения эхоструктуры ткани щитовидной железы различаю тся по с те ­ пени однородности, равном ерности и упорядоченности р аспол о ж ени я эл ем е н ­ тов эхограф ического и зо б р аж ен и я ткан и железы (рис. 1 4а,б,в,г).

В норм е эхоструктура ткан и щ итовидной железы м елкозернистая (неж ная, относительно однородная, в рисунке которой определяется равном ерное по­ вторение б о л ее или м ен е е однородных элем ентов). Н а апп ар атах экспертного класса эхоструктура пр едставлена нежной ф иброзной гиперэхогенной сетью, которая чередуется с мелкими гипо- и анэхогенны ми участкам и разм ером не более 1-2 мм. И сследование на апп ар атах среднего и низкого класса не позво­ ляет оценить разм еры таких м ельчайш их детал ей ткани. Поэтом у на таких при­ борах в норм е ткань железы выглядит более однородной.

Комплексное v n. i р т в у к о и о с исследование нпповилнои жслечы

При развитии патологических процессов структура ткан и железы стан о в и т­ ся неоднородной.

Н еод нородная эхоструктура характери зуется неравном ерны м р ас п р е д ел е ­ нием чередую щ ихся элем ентов различной интенсивности и разм еров.

По степени распространенности в ткан и железы неоднородная эхострукту­ ра может быть: диф ф узной и очаговой (локальной).

По вы раженности изм енений эхоструктура описы вается как ум ер ен н о н е­ однородная и значительно неоднородная (см. раздел "Диф ф узны е изм енения ткани щитовидной железы").

По разм ерам составляю щ их элем ентов структурны е и зм ен ени я можно ус­ ловно разделить на:

— м елкозернисты е (разм ер ом м ен е е 2 -4 мм, эхоструктура железы близка к норм альной) - картина "подчеркнутой" зернистости ткани;

-с р е д н е з е р н и с т ы е (разм ером более 3-6 мм, эхоструктура более грубая, ум еренно неоднородная);

-к р у п н о з е р н и с ты е (разм ер ом 4 -7 м м и более), эхоструктура железы при этом грубая, с вы раженной неоднородностью, с ф окальны ми (очаговы ми) изм енениям и; при оцен ке указы вается их количество, л окал и зац ия, ф орм а, размеры, структура, соо тн о ш ен ие с капсулой железы и окруж аю щ им и тканям и, проводится диф ф еренциальны й д иагно з с узлам и (см. раздел "Очаговы е изм енения ткани щ итовидной железы").

Изменения сосудистого рисунка т кани щ итовидной железы о п р е д е ­ ляются п о д а н н ы м Ц Д К (рис. 15а,б,в ).

Типы сосудистого рисунка щ итовидной железы:

1 - нормальный сосудистый рисунок: видны входящ ие артерии, сопровож даю щ иеся одноименны ми венами, и единичны е срезы собственны х сосудов ж елезы, располож енны е по периф ерии и в центре долей;

2 - о слаблени е сосудистого рисунка: видны единичны е сосуды по периф ерии долей;

3 - ум ерен н ое усиление сосудистого рисунка: увеличение количества регистрируемы х сосудов (диф ф узное или локальное);

4 - значительное увеличение количества и д и а м етр а регистрируем ы х сосудов во всех отделах железы (равном ерное или н ер авн ом ер но е) - "пы лаю щ ая" щ итовидная ж ел е за, "тиреоидны й ад".

С л ед ует помнить, что у каждого диагностического прибора сущ ествует своя чувствительность допплеровского р еж им а, д атчи ка и др. П оэтом у и зо б р аж е­ ние "нормы" д ля сосудистого рисунка щ итовидной ж елезы на разных а п п а р а ­ тах м ож ет значительно отличаться. Кром е того, оцен ка вы раж енности сосудис­ того рисунка ткан и щ итовидной железы проводится исследователем визуально, без каких-ли бо достоверны х количественны х п о казате л е й, т.е. субъ ективно.

Поэтом у нельзя сопоставлять и зо б р аж ен и я, полученны е разны м и и ссл ед о ва­

–  –  –

телям и на а п п ар а та х разного класса, в т.ч, по ф отограф иям. Н еобходим о, что­ бы кажды й исследователь на конкретном ультразвуковом д иагностическом при­ боре набрал свою контрольную группу здоровых пациентов с нормальным изоб­ р аж е н и е м сосудистого р и сун ка ткан и щ и товид ной ж ел езы и в д а л ь н е й ш е м проводил с оп о став л ен ие с собственной нормой.

Цветовое допплеровское картирование позволяет судить о васкуляризации выявленных очаговых зон и узлов (ан-, гипо- или гиперэхогенны е).

Изм енения параметров скорости кровотока в щитовидны х артериях зависят от типа патологического процесса и ф ункциональны х изм енений щ и то ­ видной ж елезы.

Возрастные изменения ткан и щ итовидной ж елезы.

В структуре щ итовид­ ной ж елезы за время ж изни чел о в ека происходят инволютивные изм енения, особенно вы раж енны е в старческом возрасте:

- ф о р м ы и контуры органа четкие, ровные;

-к а п с у л а ч еткая, гиперэхогенная;

–  –  –

Раздел 6

АНОМ АЛИИ РАЗВИТИЯ Щ ИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Агенезия (ап л ази я ) - отсутствие щ итовидной ж елезы - р ед ко е состо я­ ние. Ткань ж елезы не о п ределяется.

2. Гемигенезия - отсутствие п е р е ш е й ка или одной из д о л ей щ итовидной ж елезы. В стречается кр ай н е редко, сопровож дается а си м м етр и ей органа.

3. Гипоплазия (части ч н ая или то та л ь н а я) - у м е н ь ш ен и е р азм ер о в одной или обеих дол ей. Э хостр уктур а ткани ж елезы остается н еи зм ененн о й. Возм ож­ но о сл аб л ен и е сосудистого рисунка в гипоплазированной д о л е. При гипопла­ зии одной доли о бщ и й объем ж елезы м о ж ет оставаться в пределах нормы.

4. Экт опия (а б е р р а н тн а я или добавочная щ итовидная ж е л е за ) - редкое состояние, в озн и каю щ ее в результате наруш ения эм б ри о ген еза. О бы чная по структуре ж ел е зи ста я ткан ь м ожет располагаться в различны х отделах ш еи (от корня языка д о дуги аорты по ходу щ итоязы чного п ротока), а та кж е в других органах. М ож ет сущ ествовать од нов р ем енно с н еи зм ененной щ итовидной ж е ­ лезой. У З И м ал о инф орм ативно для поиска аб ер р ан тн о й щ итовидной железы.

5. Д ист опия щ итовидной ж елезы - неправильное п о л ож ени е щитовидной железы. Щ итовидная ж е л е за м ож ет определяться либо выше обычного м еста р асполож ения - на уровне подъязычной кости, либо н иж е - загрудинно (час­ тично или полностью ). При загрудинном располож ении ж е л е за н аи б о л ее труд­ на для л окац ии при У З И. В этом сл учае при продольном сканировании не уд а­ ется четко вывести нижний полюс или всю долю, ухо д ящ и е за грудину. В ряде случаев м ож ет помочь исслед ование, проведенное из ярем ного, надклю чично­ го и п ар астер наль но го доступов в продольных, поперечны х и косых плоскостях сканирования векторны м или секторны м и датчи кам и. П арастернал ьны й д ос­ туп осущ ествляется ч ер ез м еж реберья в полож ении п ац и е н та л е ж а на спине.

При использовании ярем ного и надклю чичного доступов, ультразвуковой луч качательны ми д ви ж ен иям и д атчи ка направляется вниз и кзади д л я о п р ед ел е­ ния связи загрудинного ком понента с тканью щ итовидной ж елезы и сравнения идентичности их сосудистого рисунка.

–  –  –

Незаращ ение щитоязычного протока приводит к развитию с ред ин ­ 6.

ных кист' и свищ ей ш еи. С р ед и н н ая киста ш еи, вы званная ско п л ени ем секр ета в протоке, при У З И четко опред ел я ется как кистозная полость, о д нако, связь со щ итовидной ж ел езо й выявляется кр ай н е редко.

–  –  –

Раздел 7

ЙОДОДЕФ ИЦИТНЫ Е ЗАБОЛЕВАНИЯ Щ ИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В се п атол огически е состояния, развиваю щ иеся в результате йодного д е ­ ф иц ита, которы е м огут быть предотвращ ены при н о рм ал изац ии потребления йода, по оп ред ел ен ию В О З, относятся к йододеф ицитны м забол ев ани ям.

Э ти состояния приводят к м ертворож дению, самопроизвольны м абортам, повышению перинатальной и детской смертности, снижению умственного и ф и­ зического развития д етей и подростков и, д аж е, к кретинизму. С ледствием деф и ­ цита йода является развитие зоба с последую щ им гипотиреозом. С ам эндем и­ ческий зоб считается предрасполагаю щ им ф актором для возникновения многих заболеваний щитовидной железы, в том числе узловых образований. Формиро­ вание многоузлового зоба и автономны х узловых образований часто приводит к тиреотоксикозу.

П рактически все регионы России относятся к очагам природного йодного д еф и ци та. В связи с п р екр а щ е н и ем в 8 0 -9 0 -х г.г. м ассовой йодной проф ил акти­ ки путем йодирования соли отм ечен значительны й рост заб о л ев аем о сти зобом в России.

В 1 9 9 9 г. П равительством РФ принято П остан о вл ен ие № 1119 "О м ерах по проф илактике забо л ев ан и й, связанны х с д еф и ци том йода", создан Ц ентр по проф илактике йододеф ицитны х забо л ев ан и й. С овм естно с Э н д окр и но л о гичес­ ким научным ц ентром Р А М Н, институтом клинической эндокринологии и к а ф е д ­ рой эндокринологии М М А им. И.М. С ечено в а разработана П р о гр ам м а по л и к­ видации йод одеф ицита среди населения н аш ей страны.

С уточная потребность подростков и взрослых в йоде составляет от 150 до 2 0 0 мкг, д етей - от 9 0 д о 150 мкг в зависим ости от возраста.

Йод не о бразуется в ор ган изм е чел о в ека, он м ож ет поступать только с пи­ щ ей в виде йодидов. Из них в ор ган изм е человека о бразуется йод, который составляет т а к назы ваемы й экстрацеллю лярны й пул йода, сво ео б р азн о е депо, из которого организм берет необходимый йод при возникновении его д еф и ц и ­ та. У ровень йода в пуле составляет 2 5 0 мкг, при этом в крови концентрация йодида д олж на быть 1 0 -1 5 мкг/л.

При длительном д е ф и ц и те йода для п оддерж ания необходим ого уровня гормонов происходит ко м пен сато р но е увеличение щ итовидной ж елезы, разви­ вается диф ф узны й нетоксический зоб. П оэтом у в д иагностике йододеф ицит­ ных заболеваний важ ное зна че н и е и м еет о пред ел ение отклонений от н орм а­ тивных значений р азм еров щ итовидной железы.

Возм ожно, выявление при У З И на ф оне йододеф ицита незначительны х или умеренны х и зм енени й разм еров, эхоструктуры и эхогенности ткан и щ итовид­ ной ж елезы не потребует проведения активны х лечебны х м ероприятий. О д н а ­ ко их появление м ожет указы вать на недостаточную п р оф и л актику йододеф иКомплексное уды рачвуконое нселсдонанис uni i сжи той желечы цита или на возникновение его начальны х проявлений и др. В д ан н о м случае У З И является м етодом диагностики не столько заб о л ев ани й щ и товид ной ж е л е ­ зы, сколько и нструм ентом проф илактической медицины. П оэтом у научны е р а ­ боты в этой области продолж аю тся.

–  –  –

Раздел 8

КЛАССИФ ИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ Щ ИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В н а с т о я щ е е врем я н е с ущ ес тв у ет единой, м еж д ун а р о д н о п р изнанн о й, кл ассиф икации заболев ани й щ итовидной ж елезы. В основу м ногочисленны х кл ассиф икац ий положены этиологические ф акторы, д ан н ы е клиники, ф ун кц ио ­ нального состояния ж елезы, цитологические, гистологические хар актер и стики и зм ененны х ткан ей железы и др.

В клинике н аи бо л ее часто прим еняется посиндромпая классиф икация заболеваний щитовидной ж елезы, в основу которой полож ено ф ункциональ­ ное состояние органа (Д едов И.И. и с о ав т.,1994).

С и н д р о м ги п е р ти р е о за.

С индром, вызванный длительны м и стойким избытком в о р ган и зм е ч ел о в е ­ ка тиреоидны х гормонов. Терм ином "гипертиреоз" о б о значается ф изиол огичес­ кое или патологическое повы ш ение ф ункциональной активности щ итовидной железы (Щ Ж ).

1. Гинертиреоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов Щ Ж.

1.1 Д иф ф узны й токсический зоб (Д Т З ).

1.2 (М ного)узловой токсический зоб (токси ческая а д ен о м а).

1.3 Ги перти реоидная ф а з а аутоим м унного тиреоидита.

1.4 Йодиндуцированны й гипертиреоз и др.

2. Гинертиреоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов Щ Ж.

2.1 М ед и кам ентозны й гипертир еоз (перед озировка препаратов гормонов Щ Ж ).

2.2 Гипертиреоз при подостром ти р ео и ди те де Кервена и др.

С и н д р о м ги п о ти р е о за.

С индром, вызванный длительны м и стойким недостатком в о р ган и зм е ч е ­ л о в ека тиреоидны х гормонов или сни ж ени ем их биологического э ф ф е кта на ткан ев ом уровне.

1. Первичны й гипотиреоз, обусловленный уменьш ением количества ф ункционирующей т кан и Щ Ж или нарушением эмбрионального ее развития.

1.1 П о сл еопераци онны й гипотиреоз.

1.2 П острад иационны й гипотиреоз.

1.3 Гипотиреоз, обусловленны й аутоим м унны м п о раж ен ие Щ Ж (аутоим м унны й ти р ео и ди т (А И Т ), исход диф ф узного токсического зоба в гипотиреоз).

1.4 Гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением Щ Ж.

Комплектное улмричиукопое исследование ппиопи.чюй желечи

–  –  –

2. Гипотиреоз центрального генеза (вторичный).

3. Гипотиреоз вследствие наруш ения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов (периф ерический).

Заболевания щитовидной железы, протекающие без нарушения функции. Эутиреоз - ф изиол огическое состояние о р ган и зм а с отсутствием клинических проявлений н ар уш ен ия ф ункции щ итовидной ж елезы.

1. Эутиреоидный зоб (обусловленный наруш ением синтеза тиреоидных гормонов).

1.1. Э н д ем и ч ески й зоб (диф ф узны й и узловой) - н ачал ь н ая стадия.

1.2. С пор адический зоб (диф ф узны й и узловой) - н ачал ь н ая стадия.

1.3. Ятрогенны й (м ед и кам ен то зны й ) зоб - н ачал ьная стадия.

1.4. Зоб, обусловленны й зобогенны м и в ещ ествам и, сод ер ж ащ и м и ся в пищ е, - н ачал ь н ая стадия.

2. Тиреоидная неоплазия (доброкачественные и злокачественные опухоли).

–  –  –

"Примечание. Инвазивны й ф иброзны й т иреоидит Риделя в наст оящ ее время исклю ­ чен из заболеваний щ ит овидной железы и рассмат ривает ся т олько как симпт ом некот о­ ры х сист емны х заболеваний.

–  –  –

CS" Н е существует параллелей м е ж д у гистологической характ ерист икой т кан и щ итовидной железы при различны х ее заболеваниях и изм енениям и эхографической картины.

Н апрот ив, ультразвуковая карт ина т кан и часто бывает с хо ж е й при разны х нозологических вариантах.

П о данны м У З И невозм ож но дифференцировать гистологические или кли нические варианты заболеваний щитовидной железы.

Все вы являемы е эхо гр аф и ческие и зм ен ени я ткани ж елезы при различных ее состояниях м ожно объединить в три больш ие группы.

–  –  –

1 - диффузные изменения ткани щитовидной железы;

2 - очаговые изменения ткани щитовидной железы;

3 - диффузно-очаговые или смешанные изменения ткани щитовидной железы.

–  –  –

Комплексное улыричвуковое исследование щн пжилиой же.нчы Раздел 9

ДИФ Ф УЗНЫ Е ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНИ ЩИТОВИДНОИ ЖЕЛЕЗЫ

К диф ф узным изм енениям щитовидной железы относятся изм енения е е эхоструктуры и эхогенности, распределенны е по всем отделам железы равном ерно или неравномерно, развиваю щ иеся в результате различных ситуаций и ряда з а ­ болеваний щитовидной ж елезы, например: диф ф узный зоб, тиреоидиты, возра­ стная инвалюция ткани щитовидной железы и др.

Различны е нозологические формы заболеваний часто имею т сходные эхо­ граф ические характеристики ткани щ итовидной ж елезы. Кром е того, встречает­ ся сочетанная патология щ итовидной железы. Все это затрудняет и нтер п рета­ цию полученных данных.

Размеры щ итовидной ж елезы могут быть нормальными, увеличенны м и или ум еньш енны м и за счет увеличен и я/ум ень ш ен ия одной или двух д о л ей либо за счет изолированного изм енения р а зм е р а п ер е ш е й ка. При атр оф и и д о л ей од­ новрем енно ум еньш аю тся все разм еры.

Объем щ итовидной ж елезы им еет в аж но е значен ие в опред ел ении стр ате ­ гии л ечени я диф ф узны х забол ев ани й щ итовидной железы.

–  –  –

Контуры щ итовидной железы м огут быть четким и и нечетким и, ровными и неровны ми.

Эхогенность т кан и щ итовидной ж елезы м ож ет быть н еи зм ененной (нор­ м альной), пониженной и повы ш енной. Э то зависит от преобл ад ания процессов, происходящ их в ткани ж елезы. Н ап р им ер, при воспалительны х или аутоим м ун­ ных изм енениях эхогенность железы сниж ается (равном ерно или н ер авн о м ер ­ но). П р е об л а д ан и е атроф и ческих, склеротических и деструктивны х процессов вызовет повы ш ение эхогенности железы (рав но м ер н о е или нер авн о м ер но е).

Эхоструктура щ итовидной ж ел езы при д иф ф узны х и зм ен ен и я х может быть однородной и неоднородной в зависим ости от равном ерности р асп ред е­ ления и зм енени й ткан и. Н еоднородность структуры связан а с черед ованием вклю чений, зон, участков, очагов различной эхогенности, величины и формы, единичны х или м нож ественны х, располож енны х отдельно или сливаю щ ихся м еж ду собой. В сл учае выявления отграниченны х очаговых и зм ен ени й следует провести диф ф еренци ал ь ны й д и а гн о з с узловым о бразовани ем.

Д н ф ф ут ы е и im i' iw iiu ii т качи щ ит овидкой ж е./езы

Сосудистый рисунок т кач и щ итовидной железы м ож ет оставаться н еи з­ мененны м, м ож ет быть ум ер ен н о или значительно усиленны м как диф ф узно, так и л окально, в зависим ости от горм онального ф она и процессов, происходя­ щих в ткани ж елезы. Р е ж е выявляется осл аб л ен и е сосудистого рисунка, н а­ пример, при м иксед ем е.

Скорость кровотока в щ итовидны х артери ях при диф ф узны х заб о л ев а ­ ниях отличается от нормальны х показател ей. С ни ж ен ие скоростны х п о ка за те ­ л е й в с т р е ч а е т с я р е д к о, н а п р и м е р, при п е р в и ч н о м ги п о ти р е о зе. Ч а щ е отм ечается повы ш ение скорости кровотока в щитовидны х артер и ях. В л и те р а ­ турных источниках приводятся разны е циф ровые значения скоростны х п а р а ­ м етров. О д н ако вы является о б щ а я те н д е н ц и я : м иним ал ьны е о ткл о н ен и я в сторону повы ш ения скорости кровотока определяю тся при коллоидны х и зм е­ нениях и атроф ической ф о рм е А И Т ; значительное повы ш ение скоростны х по­ казател ей выявляется при ти реотоксической ф азе А И Т и осо бенн о при Д Т З.

Изменения соотношения с окруж аю щ им и органами и т канями прояв­ ляются при увеличении размеров щ итовидной железы в виде признаков оттес­ нения и сдавления окружаю щ их анатом ических структур, инвазией ф иброзной ткани в мышцы ш еи (наприм ер, при зобе Риделя).

Диффузные эхографические изменения ткани ж елезы м огут иметь р а з­ ную степ ень вы раж енности.

Условно их м ожно разделить на:

- начальны е или незначительны е;

- ум еренны е;

- вы раж енны е диф ф узны е изм енения ткан и щ итовидной железы.

Начальные изменения ткан и щ итовидной железы определяю тся только на апп ар атах экспертного класса с помощ ью высокочастотных д атчиков.

Они вы­ раж аю тся в виде:

- подчеркнутой "зернистости" ткан и железы за счет чередования единичны х или м нож ественны х мелких включений (2 -4 мм) различной эхогенности;

- подчеркнутой "исчерченности" ткан и ж елезы вседствие уплотнения соединительнотканны х элементов;

- незначительного повы ш ения эхогенности ткани железы;

- р еж е - и зм ен ени я сосудистого рисунка ткан и железы (ум ер ен но го усиления или ослабления);

-р а з м е р ы щ итовидной ж елезы обы чно остаются нормальны ми.

Н а ап п ар а та х сред него и низкого класса начальны е изм енения не о п ред е­ ляются и ткан ь железы будет выглядеть неизм ененной.

Как и гнорирование, так и п ер е о ц е н ка значим ости ультразвукового иссле­ дования приводят к д иагности чески м ош ибкам.

При интерпретации эхограф ических признаков без а н а л и за клинической картины и определения уровня тиреоидны х гормонов возникает опасность ф ор­

–  –  –

Ум еренны е и зм е н е н и я ткани щ итовидной железы характеризую тся н ео д н о ­ родностью эхоструктуры за счет:

-р а в н о м е р н о или неравн о м ерно чер едую щ ихся единичны х или м нож ественны х зон, участков, вклю чений различного д и а м е тр а (2 -6 м м ), ф ормы и акустической плотности таки х, н ап р и м ер, как кисто зно -р асш ирен н ы е фолликулы (анэхогенны е), участки л им ф оидной инф ильтрации (гипоэхогенны е), участки ф иброза (ги перэхогенны е) и др.;

- подчеркнутой "исчерченности" ткан и железы (уп л отн ен ие соединительнотканны х элем ентов),

- повы ш ения или сниж ения эхогенности ткани железы;

-у м е р е н н о г о усиления сосудистого рисунка ткан и железы;

- разм еры щ итовидной ж елезы м огут быть как нормальны ми, так и изм ененны м и: ум еньш енны м и или увеличенны ми.

–  –  –

У л ьт р а зв уко в о е за кл ю ч е н и е. У З -п ри зн аки незначительны х (начальны х), умеренны х или выраженных диф ф узны х или д иф ф узно-(м елко-и/или средне-) очаговых изм енений ткани щитовидной железы без узлообразования (без о б р а ­ зования узлов, без наличия объемных образований).

В сл учае выявления отгр ан иченн ы х крупноочаговы х и зм ен ени й сл ед ует проводить диф ф еренци аль ны й д иагно з с узл ообразованием.

–  –  –

Раздел 10

ОЧАГОВЫ Е ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

О чаговы м и изм енени ям и называются все о тграниченны е эл ем енты, отли­ чаю щ иеся по эхоструктуре и эхогенности от окруж аю щ их ткан ей щитовидной железы.

К ним относятся:

- т к а н е в ы е и см е ш ан н ы е по структуре узловы е образования;

- крупные кистозны е полости (кисты, абсцессы );

-" ф о к а л ь н ы е изм енения" ткан и щ итовидной ж елезы - очаги изм ененной зхоструктуры малых разм еров, не им ею щ ие четкой капсулы, вызывающие картину м елко- и среднеочаговых диффузных изм енений ткани щитовидной ж елезы, в ряде случаев имитирующ ие картину "узла". К ним относятся, наприм ер, кистозно-расш иренны е фолликулы, зоны лимф оидной перестройки, псевдоузлы, участки ф иброза, срезы расш иренны х кровеносных сосудов и др. (рис. 16а,б,в).

–  –  –

О тн о ш ен и е к проблем е ф окальны х изм енений ткан и щ итовидной ж елезы во всем м ире неоднозначно. По м нению эндокринологов, клинически значим ы ­ ми являются обр азовани я разм ер о м б о л ее 10 мм, а м ен ьш и е по р азм ер у струк­ туры тр ебую т только д и н а м и ч е с ко го ко нтр о л я, которы й о с у щ е с тв л я е тс я по плану в рача-кл ин и ци ста, в том числе, с помощ ью У З И (искл ю чен ие составляю т пациенты с синдром ом м но ж еств ен н ой эндокринной н ео п л ази и (см. раздел "Рак щ итовидной железы").

Характеристика очаговых изменений ткани щитовидной железы.

/. Количественная оценка - возм ож на только при проведении полипозиционного и полипроекционного У З И. В протоколе исследования указы вается н аличие одного, двух, трех и б о л ее (м нож ественны х) очагов ткани щ итовидной железы.

2. Л окализация - доля (п р а в а я /л е в а я ), п ер е ш е ек, гр ан иц а доли и п е р е ­ ш ей ка, полюс (верхний /ниж ни й), средняя тр еть/централ ь ны е отделы доли, по ­ верхность (л ате р ал ь н ая /м е д и а л ь н ая, п ер ед няя /зад ня я).

Четкость у казан и я л о кал и зац и и выявленного очагового и зм ен ени я в ткани щ итовидной железы в аж на для дин ам и ческо го наблю дения, а та кж е д л я н а ­ хож дения узла во время опер ац ии.

3. Форм а - представляет собой конф игурацию иссл ед уем ого объ екта в трех проекциях.

4. Л и ней н ы е параметры - указы вать в трех плоскостях при стандартны х проекциях сканиров ания (поп ер ечн о й и продольной). О д н ако не всегда при этом выводится м аксим альны й р а зм ер очага. В этом сл учае возможно и зм ер е ­ ние в косой проекции. При наличии единичны х очагов проводят и зм ер е н и е ка ж ­ дого из них, при м нож ественны х - указы ваю т м иним альны е и м аксим альны е размеры.

–  –  –

6. Капсула - есть/нет, ровная/прерывистая, ее акустические характеристики.

7. Гипоэхогенный ободок - "хало" отсутствует/им еется и чем образован (ткан евой или сосудистый).

8. Эхогенности - повы ш енная (ги п ерэхо генн ая ) или сн и ж е н н а я (гипоэхогенная) р ав н ом ер но /н еравн ом ер н о ; см е ш ан н а я, изоэхогенная, анэхогенная.

9. Эхоструктура - однородная (го м оген н ая) или неоднородная (гетеро­ генная) с а н -, гипо-, гиперэхогенны м и вклю чениями: ж идкостны е полости, зоны уплотнения, ф ибр оза, кальцинаты и др.

–  –  –

12. Соот нош ение с о кр уж аю щ и м и органами и т каням и, оттесн ени е, сд ав л ен и е, прор астан ие, вовлечение соседних органов в опухолевой процесс и др.

13. В а скул яр т а ция очага, а -, гипо, гип ерв аскул яр изац ия. О п р ед ел ить н аличие интранодулярны х (внутриузловы х) и пограничных (перинодулярны х) сосудов.

14. Сосудистый рисунок т каней щ итовидной ж елезы, о круж аю щ их о ч а ­ говую зону: норм альны й, ло кал ь н о или д иф ф узно усилен (рав но м ер н о или н е­ равном ерно).

Сосудистый рисунок очаговых изменений щитовидной железы. И з­ м енения сосудистого рисунка могут использоваться для описательной х ар акте ­ ристики очаговых (узловы х) и зм енени й ткани щ итовидной ж елезы. Р е ж е эти хар актер и сти ки прим еняю тся д ля д иф ф ер ен ц и ал ь но го д и а гн о за д о б р о к а ч е ­ ственных и злокачественны х процессов.

Сосудисты й рисунок очаговых образований щ итовидной ж елезы условно подразделяю т на 4 типа (рис. 1 7а,б,в,г).

1 т ип. определяю тся сосуды только в ткан и ж елезы. Вокруг очага (узл а) и внутри него сосуды не определяю тся. Э то т тип васкуляризации б о л ее х а р а к те ­ рен для доброкачественны х узлов небольш их разм еров, ки сто зно -р асш и р ен ­ ных ф олликулов, для небольш их участков лимф оидной инф ильтрации при АИТ.

2 т и п : определяю тся сосуды в ткан и железы и вокруг очага (узл а), огибая его и ф орм ируя сосудистый ободок. Внутри очага (узл а) сосуды не о п ред ел я­ ются. В стречается при коллоидных узлах и адено м ах небольш их разм еров.

3 т ип. сосуды определяю тся в ткан и ж елезы, вокруг и внутри очага (узла).

М ож ет встречаться как при наличии д оброкачественны х, так и зл о ка ч ес тв ен ­ ных узловых образований.

4 т ип. сосуды определяю тся в окруж аю щ их тканях и в очаге, без ф о рм и ­ рования пограничны х сосудов. С осудисты й ободок отсутствует.

Такой сосудистый рисунок встречается при раке и в зонах лим ф оидной ин­ фильтрации при АИТ. Д л я установления д и агно за проводится ТАБ.

Комплексное улмричвуковос псслелннииис шшпвпдпон желсчы

–  –  –

Кистозно-расширенные фолликулы - анэхогенны е округлые или оваль­ ные вклю чения, разм ер о м от 0,3 -0,7 см (м огут быть и бо л ьш е), единичны е или м нож ественны е, без капсулы (капсул а м о ж ет ф орм ироваться при длительном и значительном п ер е р а с тяж ен и и ф олликула, в этом сл учае обр азо вани е о ш и ­ бочно приним аю т за кисту), аваскулярны е (рис. 1 8а,б ).

Ряд авторов связы вает возникновение этих структур в ткан и щитовидной железы с йоддеф ицитны м состоянием, приводящ им к загустевани ю коллоида, что в свою о чередь ведет к р асш ир ени ю отдельных ф олликулов (ч а щ е - распо­ ложенны х по п ериф ерии д о л ей ). Количество выявленных ки сто зно -р асш ир ен ных ф олликулов при д инам и ческом У З И м ож ет и зм еняться, однако у ряда па­ циентов такие мелкоочаговы е образовани я сохраняю тся длительно.

В нутри ки сто зно -р асш и р ен н ы х ф олликулов ч асто оп ред ел я ю тся м елкие единичны е гиперэхогенны е вклю чения, за которыми опред ел я ется усиление эхосигнала, - участки б о л ее сгущ енного коллоида, р еж е визуализирую тся м ел­ кие кальцинаты - гиперэхогенны е вклю чения с акустическим и теням и за ними.

Кистозно-расширенные фолликулы встречаются при гипотиреозе и эутире

–  –  –

оидны х состояниях. При ти р ео то ксико зе коллоид и м еет очень ж идкую структу­ ру, поэтому расш и р енн ы е ф олликулы не определяю тся. П о яв л ен ие в полости р асш и р енн о го ф олл икула п ристеночного ткан ев ого ко м п о н ен та, о со б енн о с наличием кровеносны х сосудов, а та кж е ф орм ирование вокруг ф олликула со­ судистого ободка указы ваю т на возможный процесс ф орм ирования узла.

–  –  –

При наличии одиночной кистозной полости с то й к о й гиперэхогенной капсу­ лой, окруж енной неи зм ененн о й тканью ж елезы, м ожно д ать закл ю чение о н а­ личии эхограф ических признаков кисты.

О днако следует помнить, что большинство кистозных образований щ итовид­ ной железы истинными кистами не являются. Это - крупные кистозно-расш ирен­ ные фолликулы, заполненны е жидким коллоидом, или участки кистозной д е ге ­ нерации в узлах (зоны кровоизлияний, некроза, скопления коллоида и др.).

Встречаю тся узлы, больш ую часть которых заним аю т ж ид костьсодерж ащ ие полости. Только при тщ атель ном полипозиционном исследовании д атчи ка м и с частотой не м е н е е 7,0 М Гц, м ен яя реж им работы, можно увидеть изм ененную узловую ткань, окруж аю щ ую эти ж идкостны е полости.

Комплексное y.n.i ричнукоиое нсслелочанне щи iim u.iiioii желсчы П оэтом у для исклю чения гиподиагностики узловых о б разовани й, таких как цистаденом ы и ц исткарцином ы, при описании выявленных кистозны х полос­ тей в сом нительны х случаях реко м енд уется прим енять тер м и н "кистозное об­ разование" и реко м ендо в ать проведение Т А Б '.

'П рим ечание. Ульт развуковы е характ ерист ики других очаговы х изм енений т кани щит овидной железы предст авлены в разделах "Заболевания щ ит овидной железы", "Узло­ вой (эут иреоидны й) зо б " и "Опухоли щ ит овидной железы".

–  –  –

Выявление крупноочаговых изм енений, приближающихся по разм еру к 1 см и более, на ф оне диффузных изменений ткани д ает эхограф ическую картину д и ф ­ фузно-крупноочаговых или смеш анны х изменений ткани щитовидной железы.

П р о цесс узлообразов ани я кр ай н е редко происходит в неи зм ененн о й щ и то ­ видной ж ел е зе. Ч а щ е он возникает на ф о н е какого-либо д иф ф узного з а б о л е ­ вания щ итовидной ж елезы.

Н аи б о л ее часто к развитию диф ф узно-очаговы х (в том числе д иф ф узно-узловы х) эхограф ических и зм енени й ткан и щ итовидной железы приводят сл ед ую щ и е забо л ев ан и я и их сочетания:

- коллоидный зоб;

- аутоимм унны й тиреоидит;

- подостры й тиреоидит;

-д и ф ф у з н ы й токсический зоб;

- соч етан и е коллоидного зоба с аутоим м унны м ти р ео и д и то м (5 0 -7 5 % случаев), с аденом ой и раком щитовидной железы (2 3 -7 0 % случаев);

- сочетан и е аутоим м унного ти р ео и ди та с истинным узлом, с аденом ой и раком щ итовидной железы;

- сочетание д иф ф узного токсического зоба с ад ен о м о й и раком щ итовидной ж елезы.

При оцен ке сочетания диф ф узны х и узловых (очаговы х) и зм ен ени й ткани щ итовидной железы п редпочтение отдается бол ее тяж елы м и зм енени ям.

Ч ем больш е вы ражены диф ф узно-очаговы е изм енения ткан и ж елезы, тем труд нее на этом ф о н е выявить: о бразования, осо б енн о мелкие; зл о кач еств ен ­ ные опухоли, не им ею щ ие четких контуров; ф орм ирую щ иеся узлы, требую щ ие динам и ческо го наблю дения.

–  –  –

Раздел 12

ЗАБОЛЕВАНИЯ Щ ИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ультразвуковое исследование входит в комплекс инструментальны х мето­ дов обследования пациентов с заболеваниям и щитовидной железы. Его часто выполняют одним из первых. Все выявленные эхограф ические изм енения сопо­ ставляются с другими клиническими, лабораторны ми и инструментальны ми д а н ­ ными, на основании чего ставится клинический диагноз врачом-клиницистом.

УЗ-заклю чение должно базироваться на эхограф ической терминологии и не должно содержать клинические диагнозы или гистологические формы. Ряд забо­ леваний им еет набор специф ических ультразвуковых признаков, по которым оп­ ределенная патология с большой долей вероятности может быть заподозрена. В этом случаев « конце эхографического заключения может быть обозначено кон­ кретное заболевание или выставлен диф ф еренциально-диагностический ряд.

Диффузный нетоксический зоб (Д Н З ). Заб о л ев ан и е связано с йододе­ ф ицитны м состоянием. Вы деляю т эндем ический и спорадический (ряд кл асси ­ ф икаций эту ф о рм у не вы деляю т) Д Н З.

Э н д ем ически й Д Н З развивается в эндем ических р ай онах, где уровень по­ тр ебл ения йода значительно н иж е нормы (1 0 % обследованного н асел ен и я или 5 % ш кольников им ею т увеличени е щ итовидной ж елезы разной степ ени выра­ ж ен но сти ).

Р ан ее считалось, что ум еньш ение выработки гормонов щитовидной железы вызывает увеличение продукции тиреотропного гормона гипоф иза (Т Т Г ), стим у­ лирую щ его синтез тиреоидны х гормонов. О днако это не единственный механизм стимуляции пролиф ерации тироцитов. По современны м представлениям счита­ ется, что йод, попадая в тироцит, создает в нем особые соединения с липидами

- йодлактоны, подавляю щ ие продукцию т.н. ростовых ф акторов, которые в усло­ виях йоддеф ицита вызывают пролиф еративны е процессы, приводящ ие к гипер­ плазии тироцитов.

Н ачальная гиперплазия щ итовидной железы в эндем ических районах рас­ см атривается как начальны е проявления болезни. О днако клиническая карти ­ на будет с в я за н а со с те п е н ь ю у в е л и ч ен и я ж ел езы и ф ун кц и о н ал ь н ы м ее состоянием. У детей и подростков в основном встречается эта ф орм а Д Н З. Н е ­ больш ое увел ичени е линейны х разм еров щ итовидной железы при нормальной ее ф ункции не отр аж ается на работе д ругих органов и систем.

У пац иентов в зрелом возрасте при длительном течении забол евания а кти ­ визируются п рол иф ерирую щ ие тироциты независим о от влияния ТТГ. Э то при­ водит к возникновению ф ункциональны х автономий, м еньш ая часть которых р ассредоточена по всей ж ел е зе, больш ая часть группируется в узлы, ф о рм и ­ руя узловой или многоузловой зоб (ч а щ е встречается в зрелом возрасте).

В 4 0 -6 0 % случаев зоб им еет эутиреоидны й фон.

Ко м нлс кс но с улмричиукоиос исследование щи i они.m ini желны

Гист ологические вариант ы гиперплазии (зоба) щ итовидной железы:

- диф ф узны й;

- узловой (многоузловой);

- см еш анны й: паренхим атозны й; коллоидный (м икро-, м акроф олликулярны й, при котором встречаю тся ф олликулы, значительно растянуты е сгущ енны м коллоидом).

О сновны е У З -п р и зн а ки п а р е н хи м а т о зн о го Д Н З (рис. 19а,б):

- увеличени е р азм еров щ итовидной железы;

- контуры железы четкие, ровные;

- незначительное или ум еренное сниж ение эхогенности ткани железы;

- эхоструктура относительно однородная;

- подвижность д о л ей не н ар уш ена;

- скорость кровотока в артери ях железы на верхней гр ан иц е нормы или несколько выше.

Ульт развуковое заклю чение.

1. У З -п ри зн аки диф ф узны х и зм енени й щ итовидной ж елезы по типу д иф ф узного нетоксического зоба (если объем щ итовидной железы у ж ен щ и н 18 мл, у м уж чин 2 5 мл).

2. У вел ичение р азм еров щ итовидной ж елезы. Н езначительны е (ум ер ен ны е) диф ф узны е и зм ен ени я ткани щ итовидной железы без узлообразования.

О сн о вн ы е У З -п р и зн а ки ко л л о и д н о го зо б а :

- разм еры щ итовидной железы норм альны е, увеличены ум еренно или до р азм ер о в зоба;

- контуры ч еткие, (не)ровны е;

- эхогенность ткан и железы повы ш ена, норм альная или ум ер ен н о снижена;

- эхоструктура неоднородная: при гипо- и эутиреоидны х состояниях в ткани ж елезы определяю тся единичны е или м нож ественны е круг­ лы е или овальны е анэхогенны е кисто зно -р асш ир ен н ы е фолликулы разм еро м от 3 -4 д о 7 -8 мм, р еж е - б о л ее крупны е, о ш ибочно р а с ц е ­ ниваем ы е как кисты;

- подвижность д о л ей не наруш ена;

- сосудистый рисунок тка н и нормальный;

- скорость кровотока в артер и ях железы на верхней границе нормы или несколько выше.

Ульт развуковое заклю чение.

1. Д иф ф узны е м елко (ср едн е-)о чаго вы е изм енения ткани щ итовидной железы без узлообразования.

2. У вел ичение р азм еров щ итовидной железы с вы раженны ми диф ф узны м и изм енени ям и ткан и без узлообразования.

–  –  –

Рис. 19а,б. В арианты эхо гр аф ическо го изоб раж ени я диф ф узного н ето кси ческого зоба щ и­ то в и д н о й ж елезы : а,б - диффузная перестройка ткани щитовидной железы.

кал изац ии н аи б о л ее крупных узлов. Узлы, л е ж а щ и е рядом и сл ив аю щ иеся в едины й конглом ерат, не изм еряю тся кажды й отдельно, оценивается общ ий раз­ мер ко н гл о м ерата. С л ед у ет та кж е указать однотипность зхоструктуры узлов или разны е варианты их строен ия, что встречается ч ащ е. В зоне ф орм ирую ­ щихся и уж е сф орм ированны х узлов определяется л о кал ь н ое усил ение сосу­ дистого р исунка ткани щ итовидной железы.

К ол лои д н ы й у зе л - н аи б о л ее часто встречаю щ ееся в ткани щ итовидной ж ел езы д о б р о к а ч е с тв е н н о е узло вое о б р азо в а н и е, р азв и в а ю щ ее ся на ф оне пролиф ерирую щ его коллоидного зоба или хронического аутоим м унного тиреоидита. Коллоидны е узлы составляю т 6 0 -7 5 % от всех узловых образований щ и ­ товидной железы.

О сновны е У З -п ри зна ки кол л о и д н о го узла (рис. 20а,б,в,г,д ):

- с м е щ а ем о с ть доли с узлом при глотании не наруш ена;

- узлы одиночны е и м нож ественны е;

- ф о рм а узлов - р азнообразная;

- р азм ер их колеблется от 0,8 д о 2,0 см, р еж е - более;

- контуры (н е ')ч е т к и е, (н е ')р о в н ы е;

- капсула часто не оп ред ел я ется*, м ож ет быть тонкой, гиперэхогенной;

- о б р азо вани е изо- или гипоэхогенное;

- эхоструктура ч а щ е н ео дно ро дная, см еш ан н ая с кистозны ми полостями различной величины;

- внутри кистозны х полостей пристеночно могут определяться ткан ев ы е структуры ’ ;

- м огут встречаться кальцинаты *;

- узлы р азм ером бол ее 1,0 см в тканев ом ком поненте содерж ат сосудисты е структуры * (при проведении исследования вы сокочастотны ми д атчи ка м и возможно увидеть сосуды и в узлах м еньш его д и а м етр а );

–  –  –

- вокруг узлов определяю тся пограничны е сосуды, часто ф о рм и р ую щ ие сосудистый ободок;

- тип кровотока в узл е м ож ет быть различны м (см. рис. 1 7а,б,в,г).

Ни один из перечисленны х признаков не является абсолю тны м для этого вида узлов. С овокупность признаков только в 6 0% сл учаев позволяет исследо

–  –  –

вателю вы сказаться в пользу до брокачеств ен н ого х ар актер а процесса. О ко н ­ чател ь но е р е ш е н и е о х а р а кте р е узл а м ож ет быть принято только после прове­ д ен и я м орф ологического исследования.

М ел ки е аваскулярны е узлы (до 1,0 см ) с четкими и ровными контурами под­ л еж ат д инам ическом у наблюдению без предварительной пункции.

При вы явлении признаков, схожих с раком щ итовидной железы (*), а такж е при бы стром росте узлов необходим а их м орф ол огическая в ер иф и кац ия (ТА Б) и р еш е н и е вопроса о хирургическом лечении.

Ульт развуковое заклю чение.

1. У З -п ри зн а ки наличия узлового образования (л о к а л и за ц и я ) на ф оне диф ф узны х или диф ф узно-очаговы х и зм енени й ткан и ЩЖ.

2. У вел ичени е разм еров щ итовидной железы. М нож ественны е узлы на ф о н е диф ф узны х и зм енени й ткани щ итовидной ж елезы.

3. У З -п р и зн а ки узлового (м ногоузлового) зоба (если объем щ итовидной железы у ж ен щ и н 18 мл, у мужчин 2 5 мл).

Диффузный токсический зоб (Д Т З ) - болезнь Грейвса, Базедова бо­ лезнь, болезнь Перри и др. - аутоим м унное заболевание, при котором опред е­ л енн ая группа им м уноглобулинов стим улирует синтез гормонов щ итовидной железы, в результате чего развивается стойкий тиреотоксикоз и значительное увеличение размеров железы. Более 8 0 % всех случаев синдром а тиреотоксико­ за приходится на долю Д Т З.

У ж енщ ин Д Т З встречается в 5 раз чащ е, чем у мужчин. Им еется и наслед­ ственная предрасполож енность. По данны м гистологии в ж ел езе происходит паренхим атозная гипертроф ия и гиперплазия с увеличением количества сосу­ дистых структур. О пределяется диф ф узная и очаговая лим ф оидная и плазм ати­ ческая инф ильтрация.

О сно вн ы е У З -п р и зн а ки Д Т З (рис. 21 а,б):

- разм еры ж елезы значительно увеличены;

- капсул а прослеж ивается на всем протяжении;

- контуры ровны е, четкие или нечеткие;

- эхогенность значительно с ни ж ена равном ерно или неравном ерно (и зо б р а ж е н и е м о ж ет "сливаться" с окруж аю щ им и тканям и);

- эхоструктура относительно однородная или неоднородная за счет чер едов ан и я участков пониженной эхогенности без четких контуров, эл ем ентов гиперэхогенной линейной исчерченности и мелких а н - или гипоэхогенных очагов, представляю щ их срезы расш иренны х кровеносны х сосудов;

- подвижность д о л ей не нар уш ен а;

- сосудистый рисунок значительно равном ерно усил ен - "пылающая" щ итовидная ж ел е за, "тиреоидны й ад";

- скорость кровотока в собственны х артериях щ итовидной железы значительно выше нормы (0,4 5 -0,5 5 м /с и выше);

- неравном ерность сосудистого рисунка может появиться на ф оне лечения;

Комплексное ультразвуковое исследование щпювилнон желоп.1

Рис. 21а,б. Э хо гр аф ическое и зо б р аж е н и е д и ф ф узн о го то кс и ч ес ко го зоба:

а - в В-реж име - диффузные изменения ткани; б - » реж им е ЦДК - "пылающая " щитовидная железа.

- в зоне ф орм ирования узлов, осо бенн о раковых, опред ел я ется н ер авн ом ер но сть сосудистого рисунка, что проявляется значительны м сни ж ени ем васкуляризации, резко вы деляю щ им ся на ф оне гиперваскуляризации о круж аю щ их тканей; нед оучет вы явлен­ ных отграниченны х зон пониженной васкуляризации приводит к л о ж ­ ноотрицательной диагно сти ке узлов.

Без прим енения Ц Д К на ф оне Д Т З выявление узлообразования является сложной задачей. Ткань железы в этих случаях неоднородна, д а е т картину вы­ раженных диф ф узно-крупноочаговы х изм енений, на ф оне которых судить об узлообразовании (или исключить наличие узлов) в ряде случаев затруднительно.

Ульт развуковое заклю чение.

1. У вел ичение разм еров щ итовидной железы с диф ф узны м и изм енени ям и ткан и без узлообразов ани я (У З -к а р ти н а н аиболее хар актер н а дл я Д Т З ).

2. У З -п ри зн аки увеличения р азм еро в щ итовидной ж елезы.

В ы раж енны е диф ф узно-очаговы е изм енения ткани щ итовидной железы.

3. У вел ичени е р азм еров щ итовидной железы.

Н а ф оне вы раженны х диф ф узно-очаговы х и зм енени й ткани нельзя исключить узлообразов ани е.

4. У величение разм еров щ итовидной ж елезы. В ы раж енны е диф ф узно-очаговы е и зм ен ени я ткани щ итовидной железы.

Ультразвуковы е изм енения сл ед ует диф ф ер ен ци ро в ать м еж ду Д Т З и ги­ пертроф ической ф орм ой хронического А И Т с гипертиреозом (при выявлении неравном ерно "пылающ ей" ткан и щ итовидной железы ).

–  –  –

При УЗИ отмечается повышение эхогенности железы, уплотнение стромы, развитие мелких участков ф иброза - гиперэхогенные зоны или тяжистость.

П од ост ры н тиреоидит де К ервена. С оставляет 1 -2 % от всех заб о л ев а ­ ний щ итовидной ж елезы. И м еется связь с перенесенны м и вирусными инф екци ­ ями, поэтому ч ащ е встречается в в есен н е-о сенн ий период. Как правило, за б о ­ л евани е начинается остро с появления болей в области ш еи, иррадиирую щ их в соседние регионы. В о зн икает боль при глотании, повы ш ение тем пературы.

За бо ле ван и е прохо д и т 4 с т а д ии развит ия:

1 - н ачал ь н ая ф аза проявляется по вреж д ен и ем клеток воспалительны м процессом ; наблю дается хар актер н ая гистологическая картина - д еструкция паренхим ы ж елезы, р азр уш е н и е ф олликулярного а п п ар а та с появлением ф агоцитарны х и гигантских клеток; при этом активизируется синтез и выброс гормонов щ итовидной ж елезы, резко сни ж ается захват йода, возникаю т симптомы тиреотоксикоза;

2 - пром еж уточная ф аза зан и м а ет 1-2 недели, сопровож дается ум е н ь ш ен и е м деструктивны х процессов, но рм ал и зац и ей продукции гормонов, восстанавл ением зах в а та йода;

3 - ф аза сниж ения продукции гормонов, развития сим птомов гипотиреоза в связи с ум ен ьш ен ием объ ем а неи зм ененн о й, активной ткан и железы;

4 - ф аза восстановления полной ф ункции железы через 1 -1,5 м есяц а; возможно рецидивирование забо л ев ани я.

О сновны е У З -п р изна ки по д о ст р о го т ир еоид ит а:

- п о раж ен ие ч ащ е ло кал ь ное, реж е двухстороннее;

- разм еры могут оставаться нормальны ми или быть увеличенны м и за счет одной, р еж е - обеих долей;

- подвижность долей м ож ет быть о граничена, о со б енн о при вовлечении в процесс капсулы органа;

- эхоструктура неоднородная за счет наличия гипоэхогенных участков неправильной ф ормы без четких границ на ф оне неи зм енненой ткан и ж елезы (рис. 23);

- эхогенность ж елезы зав исит от пл ощ ади п о р аж ен и я и оценивается как н еи зм е н е н н а я с локальны м и зонами снижения эхогенности либо неравн о м ер но пониж енная;

- н аличие анэхогенны х кистозно-расш иренны х ф олликулов не является признаком подострого ти р ео и ди та (при этом процессе, наоборот, идет разр уш ени е ф олликулов), скор ее указы вает на тенд ен ци ю к сни ж ени ю продукции гормонов в тр еть ей, в ряде случаев - в четвертой ф азе заболевания;

- сосудистый рисунок локально усилен в зоне д еструкци и ткани в первую стади ю заболевания;

- скорость кровотока в щ итовидны х артериях выше нормы;

–  –  –

Х р о н и ч е с к и е тиреоидиты.

Аут оиммунны й тиреоидит (А И Т ): хронический аутоиммунны й тиреоидит, лимф оматозны й зоб, лимф оцитарны й тиреоидит, зоб Хасимото.

Э то аутои м м унн ое заб о л ев ан и е с генетической пред распол ож енностью в н ас то я щ ее время встречается достаточно часто. П о литературны м данны м ч а ­ стота его колеблется от 2 д о 3 0 %. С тр ад аю т и взрослые, и д ети. С реди школь­ ников А И Т встречается с частотой в 1-2%. Гистологически определяю тся л и м ­ ф о ц и та р н а я и п л а з м а т и ч е с к а я и нф и л ь тр а ц и я тк а н и ж ел е зы, у м е н ь ш е н и е кол ичества ф ол ликул ов, у п л о тн е н и е стромы ж елезы с ф о рм и р ов ан и ем зон ф иброза и кальцинатов. З аб о л ев ан и е дл ится годами, проходя чер ез эу- и гипертиреоз в ф азу стойкого гипотиреоза в ф инале. В ф азе эутир еоза - течение б есси м п то м н о е. В 1 0% случаев заб о л е в а н и е д ебю тир ует транзиторны м (не б ол ее 6 м есяц ев ) тиреотоксикозом. В больш инстве сл учаев А И Т д иагно сти ру­ ется в стадии первичного гипотиреоза.

Ф орм ы А И Т : гип ертро ф и ческая (9 0 % ) и атр оф и ческая (1 0 % ).

Ряд авторов зобом Х аси м о то считаю т только гипертроф ическую ф орм у АИТ.

А т р о ф и че с ка я ф о р м а АИТ.

О сн о вн ы е У З -п р изна ки а т р о ф и че с ко й ф орм ы А И Т (рис. 2 4а,б,в ):

- разм еры ж елезы уменьш ены, значительно ум еньш ены, р еж е не изм енены, ли бо увеличен только переш еек;

- капсула прослеж ивается на всем протяжении, м ож ет быть уплотнена;

- эхогенность с ни ж ена равном ерно или неравном ерно, л и бо несколько повы ш ена;

- эхоструктура н ео дно род ная, "слоистая" за счет ч еред ов ани я гипоэхогенны х участков неправильной формы с четким и, но неровными контурам и (зоны лимф оидной инф ильтрации) и гиперэхогенны х линейны х участков (зоны ф ибро за, уплотненны е стром альны е элем енты );

Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы

–  –  –

- сосудистый рисунок м ожет быть нормальным при эутир еозе и нер авн ом ер но усиленны м (ум ер ен но или значительно, особенно при гип ертир еозе - "пы лаю щ ая" ж ел еза);

- скорость кровотока в щ итовидны х артериях значительно выше нормы при гип ертиреозе (0,2 8 -0,4 5 м/с);

- вы деление и о тгран ич ени е гипоэхогенных участков ткани уплотненны м и стром альны м и эл ем е н там и может привести к ф орм ированию картины псевдоузлов; в отличие от истинных узлов эти участки не имею т капсулы; не ф орм ируется сосудистый ободок, т.к. кровеносны е сосуды не оттесняю тся и не м еняю т ход, свободно проходят ч ерез эти зоны; псевдоузлы могут ф орм ироваться, кром е того, при очаговой ф орме подострого ти р ео и ди та, при ф иброзном ти р ео и ди те Риделя, при с пеци ф ических инф екциях.

Ульт развуковое заклю чение.

1. У вел ичени е разм еров щ итовидной ж елезы. В ы раж енны е д иф ф узны е изм енения ткан и щ итовидной железы без узл ообразования. У З -ка р ти н а н аи бо л ее хар актер н а д л я А И Т (вы явленное н ер а в н о м е р н о е повы ш ение васкуляризации ткани щ итовидной железы м о ж ет свидетельствовать о наличии гипертиреоза).

–  –  –

2. У вел ичение разм еров щ итовидной железы. Д иф ф узно-очаговы е изм енения ткан и щ итовидной ж елезы без узл ообразования.

3. У З -п ри зн аки узлового образования на ф оне выраженных диф ф узны х и зм енени й ткани щ итовидной ж елезы, наибол ее характерны х дл я АИТ.

4. У З -п ри зн аки вы раженны х диф ф узно-очаговы х изм енений ткани щ итовидной ж елезы. Н ельзя исключить узлообразование.

Зчоп.ичш ш т ш иит аnitnoii ж е ч ч ы

5. Н а ф оне вы раженны х диф ф узно-очаговы х изм енений ткани щ итовидной ж елезы нельзя исключить узл ооб разов ани е.

Х ронический фиброзный инвазивный тиреоидит Ридепя. И склю чен в н ас то я щ ее время из заболеваний щ итовидной железы (рассм атри в ается как симптом некоторы х системны х ф иброзирую щ их забол еваний). Н ачинается про­ цесс в одной доле с последую щ им переходом на другие отделы ж елезы. З аб о ­ л е в а н и е с о п р о в о ж д а е т с я р а з р а с т а н и е м с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и, ко то р а я за м е щ а е т ж елезистую ткань, прорастает в капсулу и окр уж аю щ и е ткан и, кожу.

При пальпации ж ел е за и м еет кам енистую плотность, безб о л езн ен н ая. Редкое заб о л ев ан и е. В связи с этим ультразвуковая картина е го изучена недостаточно.

О сновн ы е У З -п р и зн а ки инва зивн ого т ир ео ид ит а Р иделя:

- разм еры ж елезы увеличены;

- в процесс м ож ет быть вовлечена вся ж ел е за либо е е часть;

- капсула уто л щ е н а и упло тн ена, но м ож ет быть плохо видна;

- подвижность долей резко ограничена;

- при переходе п р оц есса на окруж аю щ ую клетчатку о пределяется единый неоднородны й ко н гл о м ерат пораж енной ткани, сдавливаю щ ий органы шеи;

- эхогенность м ож ет быть значительно повы ш ена с п о гаш ением эхосигналов по глубине, ли бо незначительно с ни ж ена равном ерно или нер авн ом ер но с гиперэхогенной соединител ьнотканной тяжистостью (им енно эта картин а схо ж а с гипертроф ической ф орм ой А И Т );

- эхоструктура н еоднородная за счет наличия гиперэхогенной соединительной ткан и и м ассивны х участков ф иброза;

- васкуляризация ткани понижена;

- парам етры скоростей кровотока в щитовидны х артериях снижены или остаю тся в пред ел ах нормы;

- м огут ф орм ироваться псевдоузлы.

О чаговы е и зм ен ени я при инвазивном ти р ео и д и те Риделя трудно д и ф ф е ­ ренцировать с раком щ итовидной железы.

С п ец и ф и ч еск и е тиреоидиты (туберкулезны й, сиф ил итический, акти н о ­ микозны й и д р.) встречаю тся кр ай н е редко и являются локальны м и проявлени­ ями систем ны х забо лев ан и й.

Туберкулез щитовидной ж елезы развивается в результате гематогенной диссем инации. В ж елезе преобладаю т склеротические процессы, возникаю т ту ­ беркулезны е гранулемы или бол ее крупные казеозны е очаги, окруженны е с п е ­ циф ической грануляционной тканью. О б н ар уж ен и е первичного очага и положи­ тельные реакции на туберкулез позволяют поставить правильный диагноз.

К У З -п р изна кам т у б е р ку л е зн о го т ир ео ид ит а от носят ся:

- увел ичени е р азм еров щ итовидной ж елезы, ч а щ е за счет одной доли;

- контуры неровны е, бугристые;

- капсула сохранена;

- подвижность долей м ож ет быть ограничена;

- эхогенность не и зм ен е н а, р еж е - повы ш ена;

Комплексное ультразвуковое исследование 1omi.uioii железы him

- эхоструктура неоднородная за счет наличия гетерогенны х (казео зн о е неоднородное с о д е р ж и м о е ) объемны х образований и кальцинатов с четким и неровны ми контурам и и зон склероза;

- сосудистый рисунок ло каль но или равном ерно усилен;

- регионарны е л и м ф ати ч ески е узлы увеличены.

Сифилис щитовидной ж елезы может развиться уж е к концу первичного периода. Развитие заболевания м едленное. Н а ранних стадиях возникает уве­ личение ж елезы, на более поздних происходит интерстициальное или гуммоз­ ное перерож дение.

Щ итовидная ж елеза плотная и малоподвижная в связи со ср ащ ен и ем ее с окружаю щ ими тканям и. Гуммозные узлы могут распадаться. Д иагноз подтверж ­ дается положительными серологическим и пробами.

К У З -п р изна кам си ф и л и т и че с ко го т ире оид ит а от носят ся:

- разм еры щ итовидной железы обы чно увеличены;

- контуры неровны е, бугристые;

- капсула с о х р ан е н а, р еж е не определяется;

- подвижность д о л ей о гр а н и ч ен а и з-за с ращ ен и я с окруж аю щ и м и тканям и;

- эхогенность повы ш ена.

Актиномикоз щитовидной железы проявляется болями в области шеи, подъемом тем пературы, образованием свищ ей с гнойно-кровянисты м о тделяе­ мым. Клинический диагноз ставится на основании обнаруж ения в гное друз актиномицетов.

К УЗ-признакам акт ином икозного т иреоидит а от носят ся:

- увеличение размеров щ итовидной ж елезы, ч ащ е за счет одной доли;

- контуры неровны е, бугристые;

- капсула сохранена;

- подвижность долей м ож ет быть ограничена;

- эхогенность не и зм ен ена, р еж е повышена;

- эхоструктура неоднородная за счет наличия гетерогенных абсцессов, акустические характеристики которых зависят от врем ени, прош едш его с м ом ента их возникновения;

- сосудистый рисунок локально или равном ерно усилен.

Узловой (эутиреоидный) зоб.

П онятие "Узловой зоб" является собирательны м, используется кл и ни ци ста­ ми для обозначени я п атологических состояний, при которы х о б р азо в а н и е в щ итовидной ж ел е зе, до этапа о пределения его м орф ологической хар актер и с­ тики, о пределяется на ф оне норм ального уровня тиреоидны х гормонов.

К узловым образованиям могут быть отнесены псевдоузлы при хроничес­ ком аутоим м унном ти р ео и ди те, коллоидны е узлы при коллоидном зобе, кисты, абсцессы, аденом ы и д а ж е злокачеств енны е опухоли.

Под терм ином "узел" ряд авторов подразум евает об р азо вани е Щ Ж, им ею ­ щ е е капсулу; другие - образование любого разм ер а, о п ред ел я ем о е пальпаторно или при помощ и какого-либо инструм ентального м етода диагностики и отли­ чаю щ ееся от ткани железы плотностью и другими хар актер и стикам и.

За б о лева ни я щ и т о ви д н о й ж е.ичы

Под м орф ологическим терм ином "узловой зоб" поним аю т спорадический или эндем ический коллоидный пролиф ерирую щ ий зоб в виде и нкапсулирован­ ного узла.

В э х о гр а ф и ч е с к о м п о н и м а н и и т е р м и н "Узел", "У зл о в о е о б р а з о в а н и е ", "О бъ ем ное образование" - это тканев ое образование, о тграниченное от о кр уж а­ ющих тканей капсулой, гипоэхогенным венчиком или сосудистыми структурам и и отличаю щ ееся по эхоструктуре и эхогенности от ткани щитовидной железы.

С о вр ем енн ы е вы сокочувствительны е методы ультразвуковой диагностики позволяют выявить о тгр ан и ч ен н о е узловое об р азо вани е разм ер о м от 3 -4 мм и более.

С л ед у ет зам етить, что в щ итовидной ж елезе узлы разм ер о м до 1,0 см вы­ являются только при У З И и, как правило, не определяю тся ни при осм отре, ни при пальпации. О ни получили н азвани е "инциденталомы " и, по м нению клини­ цистов, не являются значим ы м и, а требую т только д ин ам и ч еско го контроля.

Одиночные солитарные доброкачественные узлы. При ультразвуковом исследовании д о б р о кач еств ен н ы е узлы ч ащ е имею т четкие ровны е контуры.

Узлы могут быть окруж ены тонкой гиперэхогенной непреры вной капсулой, ко­ то р ая в ряде случаев м ож ет отсутствовать, однако д а ж е при е е наличии капсу­ ла не всегда четко визуализируется.

Э хоструктура узлов м ож ет быть однородной или неоднородной за счет ж и д ­ костны х ком понентов (зоны кровоизлияний, некроза, скопления коллоида), за счет зон ф ибр о за и вклю чений кальция. В узлах, сод ер ж ащ и х вклю чения каль­ ция, вероятность м алигнизирования гораздо выше.

Э хо генно сть узлов различна. Встречаю тся гипер-, гипо- и изоэхогенны е, а т а к ж е узлы см еш ан н о й эхогенности.

Иногда узлы окруж ены гипоэхогенны м ободком, т.н. "хало", состоящ им из и зм ененны х ткан ей и сосудов. Судить о х ар актер е процесса по этом у признаку нельзя, т.к. он встречается как при д оброкачественны х, та к и, р еж е, при зл о ка ­ чественны х опухолях. О днако этот признак играет опред ел енную роль при д и ­ н ам ическом наблю дении. П о яв л ен и е преры вистого гипоэхогенного ободка мо­ ж е т указы вать на нал и чи е инвазивного роста злокачественной опухоли.

При Ц Д К сосудисты е структуры м огут определяться как в сам о м узл е (интранодулярны е сосуды ), так и вокруг узла (перинодулярны е сосуды ). В ы р аж ен ­ ность сосудистого р исунка сам ого узла м о ж ет быть разн оо б р азн о й, та кж е как и р асп р ед ел ен и е сосудисты х структур внутри узла.

При ф орм ировании узловы х образований отм ечается н ар уш ен и е хода соб­ ственны х сосудов ткан и щ итовидной ж елезы, их о тте сн е н и е и сд ав л ен ие р ас ­ тущ им и узлам и, с последую щ им ф орм ированием сосудистого ободка. В о гиб а­ ю щ их п ери нодулярны х с осуд ах, как пр ав ило, р еги стри р уется значи тел ьн о е повы ш ение скорости кровотока.

П ровести п ар ал л ел ь м еж д у м орф ологическим стр о е н и е м узл а и его эхоструктурой пы таются м ногие и сследователи, но до сих пор эта зад а ч а полнос­ тью не р еш ен а. Н а сегодняш ний д ен ь не сущ ествует д остов ерно значимы х с е ­ рош кальны х и д о пп л еро гр аф и чески х критериев, указы ваю щ их на х ар ак тер п а­ тологического п р оц есса в узле.

–  –  –

У льт развуковое заклю чение. Д ол ж н о отраж ать только ф акт вы явления уз­ лового образования. О п р ед е л и ть х ар актер вы явленного обр азо вани я можно только по д анны м морф ологии.

При проведении д ин ам и ч еско го У З-наблю д ени я д о б р окачеств ен н ы х о б р а ­ зований щ итовидной ж елезы вы явление следую щ их признаков указы вает на "отрицательны й д и н ам и ч ески й процесс":

1 - увеличение р азм еров обр азо вани я и количества образований;

2 - и зм ен е н и е контуров и гр ан и ц образования: появление неровности, особенн о преры вистости контура (капсулы, "хало");

нечеткость, разм ы тость границ всего или части образования;

3 - и зм ен ен и е контуров и гр ан и ц щ итовидной железы :

д еф о р м ац и я контуров железы ; сдав л ен ие окр уж аю щ и х органов и ткан ей (сосудов, тр а х е и, пищ евода и др.);

4 - и зм ен е н и е внутренней структуры и эхогенности образования:

увеличени е зон неоднородности в узл е, появление кальцинатов;

5 - и зм ен ен и е сосудистого р исунка образования:

увеличени е васкуляризации узл а, локал ьное усил ение сосудистого рисунка в одной из частей образования или вокруг узла;

6 - и зм ен е н и е эхограф ической и до пп л еро гр аф и ческо й картины р егионарны х лимф оузлов.

–  –  –

Опухоли щитовидной железы.

Аденома щитовидной железы. С о ставл я ет от 15 до 2 7 % всех узловых пораж ений щ итовидной ж елезы. Д о б р о кач еств ен н о е о б разовани е. Н аи бо л ее часто встречается ф олликулярная и папиллярная аденом ы. По данны м У З И определить гистологическую ф орм у узла затруднительно.

О сновны е У З -п р и зн а ки а д е н о м ы щ и т овидной ж е л е зы (рис. 2 6а,б,в,г,д ):

- см е щ а ем о с ть доли с узлом при глотании не наруш ена;

- контуры четкие, ровные;

–  –  –

- узлы одиночны е или м нож ественны е;

- ф орм а узлов ч ащ е округлая, овальная;

- величина узлов - от небольш их разм еров до 2,0 -4,0 см и более;

- вокруг узла часто определяется гипоэхогенный ободок;

–  –  –

- капсула то н кая, гиперэхогенная, в р яд е случаев м ож ет отсутствовать*;

- о б р азо вани е гипо-, изо-, р еж е - гиперэхогенное;

- эхоструктура м ож ет быть однородной или неоднородной, с наличием жидкостны х полостей; полости могут заполнять большую часть узла; та кая эхограф ическая картина цистаденомы схожа с картиной вторичных изм енений в коллоидном узле, что может привести к ложноотрицательном у ультразвуковому заключению;

- в узле могут встречаться кальцинаты *;

- при допплеровском исследовании вокруг узла определяю тся пограничны е сосуды, ф о рм и р ую щ ие сосудистый ободок;

- в ткан ев ом ком по н ен те узла определяю тся кровеносны е сосуды*;

- гиперваскуляризированны е узлы бол ее характерны для токсической аденом ы, аваскулярны е узлы встречаю тся редко,

- тип кровотока в узле м ож ет быть различным (см. раздел "Очаговы е и зм ен ени я ткан и щ итовидной железы ").

Ни один из перечисленны х признаков не является специф ичны м для этого вида узлов. Так, по эхограф ической картине аденом а может быть сходна с кол­ лоидным узлом, что приводит к ложноотрицательном у результату исследования.

Кроме того, фолликулярный рак им еет ряд признаков, схожих с ф олликулярной аденомой и коллоидным узлом. Совокупность признаков не более, чем в поло­ вине случаев позволяет исследователю свидетельствовать в пользу д о б р о кач е ­ ственного характер а процесса.

–  –  –

Р а к щитовидной ж е л е з ы (рис. 28а,б,в,г,д; рис. 2 9 а,б,в ). С о ставл я ет от 0,4 % до 3,5 % случаев всех раков. С реди пациентов с узловы м эутиреоидны м зобом доля рака в сред н ем составляет 3 -7 %. Ж енщ и ны после 4 0 л е т страд аю т этим заб о л ев ан и ем в два р аза ч ащ е, чем мужчины.

–  –  –

И м еется тенденци я к увеличению случаев заболевания и ом олож ению рака щ итовидной ж елезы. В группу риска по возможности возникновения р ака щ и то ­ видной железы при наличии узлового зоба относят всех д етей и мужчин, а так­ ж е ж ен щ и н в возрасте до 2 5 лет. К этой группе относятся пациенты, получив­ ш ие о б л уч е н и е о бласти головы и ш еи, и родственники тех, у кого уж е был выявлен рак щ итовидной железы.

Н аи б о л ее часто встречается папилл ярная ф орм а рака - д о 5 0 -7 5 % с л уч а­ ев. Ф ол л икул ярная ф о рм а опред ел я ется в 1 0 -1 5 %, ф о л л икул яр но -п ап ил л яр

<

Комплексное ультразвуковое исследование щи юнилнои желсчы

ная - в 2 0 %, медуллярная - в 5% случаев (велика доля наследственного ф акто­ ра) и недиф ф еренцированная карцинома - 0,2 -5 % случаев. С очетание м едулляр­ ного рака щитовидной железы, ф еохромоцитомы и гиперплазии паращ итовидной железы и др. составляет синдром множественных эндокринных неоплазий (М Э Н ).

–  –  –

- эхогенность нер авн ом ер но значительно снижена;

- эхоструктура (не)о д н о р од н ая, м огут определяться кальцинаты, кистозны е полости с пристеночны м тканевы м ком понентом ;

- при доппл еровском исследовании пограничны е сосуды вокруг узла не определяю тся и не ф орм ирую т сосудистый ободок;

- внутри узла опред еляется васкуляризация различной степени вы раженности (преобладаю т аваскулярны е и гиповаскулярные узлы, гиперваскулярны е встречаются редко);

- тип кровотока в узле (см. раздел "Очаговы е изм енения ткан и щ итовидной железы");

- регионарны е лимф оузлы (не)определяю тся.

Заподозрить н аличие злокачеств ен но го образования позволяет совокуп­ ность эхограф ических признаков. К ним относятся неровность и нечеткость кон­ туров узла, низкая эхогенность, вы раженная неоднородная эхоструктура узла с включениями солей кальция, склонность к быстрому росту. Для уточнения д иаг­ ноза выполняется ТАБ под контролем УЗИ.

Комплектное ул ы развуковос после лопан не ипп опил пой же.нчы

При подкапсульной л о ка л и за ц и и узла о п р е д ел я етс я д е ф о р м а ц и я доли.

У то л щ е н и е капсулы м ож ет указы вать на е е вовлечение в патологический про­ цесс. О с о б ен н о о п асна л о кал и зац и я узла в п ер е ш е й ке, где происходит бы ст­ рое р асп ро стр ан ени е п р оц есса на капсулу и на о кр уж аю щ и е ткан и. При этом определяется преры вистость капсулы и у м ен ьш ен ие подвижности доли щ и то ­ видной ж елезы при глотании.

При вовлечении в процесс регионарны х лимф оузлов вдоль сосудов ш еи опред еляю тся единичны е или м но ж еств ен н ы е гипоэхогенны е округлы е или овальные образования с четким и ровными контурам и, а н -, гипо- и гиперваскуляризированны е (рис. 3 0а,б,в,г).

Ультразвуковое заключение. Узел (узловое о б р азо в а н и е) щ итовидной ж е ­ лезы (по д о зр ени е на м ал и гн и за ц и ю ). Н ео бхо ди м а м о р ф о л о ги ч еская о цен ка процесса.

–  –  –

Травма щитовидной железы. При травм е щ итовидной железы (рис. 31) п о раж ен ная доля увеличивается в р азм ер е, эхогенность е е ткани н ер авн о м ер ­ но пониж ается. В озможно возникновение гем атом, акустически е хар актер и сти ­ ки которых зависят от врем ени, прош едш его с м ом ента травмы. Н еп о ср ед ств ен ­ но после травмы гем атом а им еет анэхогенную структуру.

–  –  –

Послеоперационные изменения ткани щитовидной железы. В р ан ­ нем по сл еоп ер ац ио н но м периоде (рис. 3 2 а,б,в ) кожа и подкож ная кл етч атка в м есте операц ии утолщ ены, гипоэхогенны. О ставш ая ся ткань ж елезы за счет отека и м е ет пониженную эхогенность, контуры ее н ечеткие, сливаю тся с изоб­ р аж ен и ем окруж аю щ их тка н ей. В л о ж е удаленной части железы могут о п ред е­ л яться скопления (не)однородной ж идкости (лим ф а, кровь).



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Поздние трупные явления Поздние трупные явления Поздние трупные явления — явления, начинающиеся развиваться в течение нескольких дней, недель, месяцев и даже лет, и продолжающиеся неопределенно длительное время. Они подраздел...»

«FT45GAV1B ИНСТРУКЦИЯ МОДЕЛИ: FT50GAV1B ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ FT60GAV1B FTY45GAV1B FTY50GAV1B FTY60GAV1B GA серия DAIKIN INDUSTRIES,LTD. СОДЕРЖАНИЕ Необходимые сведения Меры предосторожности Наименование устройств и органов управления Внутренний блок Наружный блок.. 7 Пульт ди...»

«ИПМ им.М.В.Келдыша РАН • Электронная библиотека Препринты ИПМ • Препринт № 10 за 2008 г. Шишов В.А. Модель движения Фобоса и методика уточнения параметров в проекте "Фобос-грунт" Рекомендуемая форма библиографической ссылки: Шишов В.А. Модель движения Фобос...»

«№ 34 14 апреля 2017 г. НОВОСТИ ПРОИЗВОДСТВА Контракт на ТК-6 Для второго энергоблока ЛАЭС Сборка большого ротора И на упаковке нужна сноровка Люди "Привода". Когда работа – в радость Дорожим пр...»

«Показано 1-15 из 508 сообщений 508. Михаил (19.12.2015 16:30) Только что позвонил Слава Пивцаев с печальной новостью о том, что в Москве умер в результате инсульта Саша Павлов. Отпевание в Бурденко 22.12.2015 г. Как жаль!507. Суслов Сергей (20.10.2015 14:45) Личный с...»

«® сентября 2005 г. Фасад Mарморок ИНСТРУКЦИЯ ПО УСТАНОВКЕ ФАСАДА МАРМОРОК Фасад Марморок – легкий, тонкий и прочный фасадный камень, который можно устанавливать в любое время года и который позволяет строить быстро и практично. Он устойчив к шторму и...»

«Сценарий праздника, посвященного 400-летию села Чертовицы 11 сентября 2015г. ДК санатория им. Дзержинского ОТКРЫТИЕ ФАНФАРЫ. ТЕМА 1. Голос Чтоб было ясно всем в дальнейшем, Известно нам давным-давно: "Из всех искусств для нас важнейшим Является кино!" Музыка. На сцену выходит Режиссер (Никита Сергеевич) и ассистент режиссера...»

«Электронный научно-образовательный журнал ВГСПУ "Грани познания". №4(18). Ноябрь 2012 www.grani.vspu.ru о.в. иваНовсКая (волгоград) реЛигиозность как фактор гармонизации генДерных отношений в семье Раскрываются причины глубокого кризиса института брака и семьи, важнейшей и...»

«БЫТОВОЙ ОСУШИТЕЛЬ ВОЗДУХА МОДЕЛИ CH-D007WD CH-D008WD CH-D010WD CH-D014WD Благодарим вас за выбор нашего осушителя. Перед использованием, пожалуйста, прочтите данное руководство и храните его...»

«Как изготовить чучело глухаря Многие охотники, побывав весной на глухарином току, мечтают сохранить свой трофей на долгие годы. Неплохо сделать фотографию на память, но еще лучше заказать чучело в таксидермической ма...»

«0710660 I ЛЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ЦЕЛЛЮЛОЗЫ, БУМАГИ, КАРТОНА 0 0 0 Сигма Микрон уже 12 лет оснащает лаборатории предприятий ЦБП и смежных отраслей приборами для в х о д н о г о и в ы х о д н о г о к о н т р о л я к а ч е с т в а ц е л л ю л о з н о б у м а ж н...»

«Автоматизированная копия 586_118638 ВЫСШИЙ АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 10520/09 Москва 22 декабря 2009 г. Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской...»

«Опубликовано отдельными изданиями на русском, английском, арабском, испанском, китайском и французском языках МЕЖДУНАРОДНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ. 999 University Street, Montral, Quebec, Canada H3C 5H7 Информация о порядке оформления заказов и полный список агентов по продаже и книготорговых фирм размещен...»

«Allure 2 Артем Ерошенко Allure Framework Что такое Allure? Отчет автотестов Какие проблемы решает? Что происходит в тесте? Разные отображения Разные отображения Зоопарк фреймворков jUnit PyTest Karma TestNG Nose Mocha Cucumber Jasmine Rspec NUnit MST...»

«й ани ов лед с х ис ии ны кий с род Д Рос а чес н ду МИ меж О (У) и лит т титу МГИМ ана Ин с ноклад т пер до с Эк Проблемы пресной воды Глобальный контекст политики России Москва МГИМО – Университет Московс...»

«Организация Объединенных Наций A/HRC/WG.6/12/TTO/2 Генеральная Ассамблея Distr.: General 25 July 2011 Russian Original: English Совет по правам человека Рабочая группа по универсальному периодическому обзору Двенадцатая сессия Женева, 314 октября 2011 года Подборка, подготовленная Упра...»

«О супер быстром намазе имамов. Автор: Administrator 22.04.2012 17:38 Обновлено 23.04.2012 13:16 ВОПРОС: Ассалам алейкум Мейрам Брат!           Пусть будет доволен Аллах вами за ваши грамотные ответы и статьи, которые показыв...»

«УДК 821.161.1-312.9 ББК 84(2Рос=Рус)6-44 П79 Разработка серийного оформления С. Власова Иллюстрация на переплете В. Коробейникова Прозоров, Александр Дмитриевич. П79 Последняя победа / Александр Прозоров,...»

«Михалев Георгий Иванович СОВМЕЩЕНИЕ СИСТЕМНОСТИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОСТИ В ТОЛКОВОМ СЛОВАРЕ (НА ПРИМЕРЕ АНАЛИЗА ПРЕЗЕНТАЦИИ МНОГОЗНАЧНЫХ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПРИЛАГАТЕЛЬНЫХ РУССКОГО ЯЗЫКА) В статье анализируются особенности использования при с...»

«Содержание Пояснительная записка..стр. 3 Тематическое планирование..стр. 12 Учебно-тематическое планирование 1 –го года обучения, содержание изучаемого курса..стр. 13 Учебно-тематическое планирование 2 –го года обучения, содержание изучаемого курса..стр.17 Учебно-тематическое планирование 3 –го года обу...»

«Депутату Государственной Думы Российской федерации Жаркову А.В. Адрес для ответа: 13-я Парковая, д. 4, кв.13, Москва, 105203 Чукановой М.А. Исх. № 160 от 17.04.2017 Об отклонении законопроекта № 120505-7 от 10.03.2017 Уважаемый Антон...»

«Аналитический отчет работы за 2016 г. библиотека "Горница с. Каптырево" Прошедший 2016 год – год Российского кино. Это было учтено в работе за отчетный год, а так же работа в библиотеке определялась в соответствии с такими критериями, как актуальность, разнообразие и востребованность. Многообразие...»

«2 Аннотация Тема дирломного проекта "Рразработка системы управления для вывода космического аппарата на орбиту". Структура представлена введением, четырьмя разделами, заключением и списком литературы. В дипломн...»

«Lenovo YOGA 910 YOGA 910-13IKB YOGA 910-13IKB Glass Руководство пользователя Перед использованием компьютера ознакомьтесь с указаниями по технике безопасности и важными советами в прилагаемых руководствах. Примечания • Перед использованием изделия обязательно прочитайте...»

«А -ЕА ИЯ ФА А И Е КИЕ К ШКИ РАСКРАСКА-АНТИСТРЕСС ДЛЯ ТВОРЧЕСТВА И ВДОХНОВЕНИЯ МОСКВА Рисуем фигуру Рисуем Рисуем человека акварелью акварелью маслом Техника Рисуем Рисуем рисунка натюрморт цветы Серия "Я художник! Кисти и краски" – это практические пособия д...»

«А3 Пылесос-робот RV-R400 AUTO Руководство по эксплуатации А1 8 А2 f b c a d AUTO e g – + А4 1 2 А5 УВАЖАЕМЫЙ ПОКУПАТЕЛЬ! Благодарим за то, что вы отдали предпочтение бытовой технике REDMOND. REDMOND — это качество, надежность и неизменно внимательное отношение к потребностям...»

«Спасибо, что скачали книгу в бесплатной электронной библиотеке Royallib.ru Все книги автора Эта же книга в других форматах Приятного чтения! Твен Марк Как лечить простуду Марк Твен КАК ЛЕЧИТЬ ПРОС...»

«Содержание: Преимущества размещения Требования к постерам Сити-формата Приложение Места расположения остановочных павильонов ожидания Компания ООО "ТВ СИТИ" располагает рекламными площадями на остановочных павильонах на правах собственника – более 100 остановок общественного транспорта (более 20...»

«УДК 821.111-31(595) ББК 84(5Маз)-44 Т18 Tan Twan Eng THE GARDEN OF EVENING MISTS Copyright © Tan Twan Eng 2012 This edition published by arrangement with Grand Central Publishing, New York, NY, U...»

«10074_ 583123 АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ Именем Российской Федерации Р Е ШЕ НИЕ г. Ростов-на-Дону "22" июня 2010. Дело № А53-8201/10 Резолютивная часть решения объявлена "15" июня 2010. Полный текст решения изготовлен "22" июня 2010. Судья Арбитражн...»








 
2017 www.kniga.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.