WWW.KNIGA.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Онлайн материалы
 

«Эффективность хирургического лечения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS Стрелис А.К.1, Стрелис ...»

От науки к практике

Эффективность хирургического лечения туберкулеза легких

с множественной лекарственной устойчивостью

в условиях программы DOTS-PLUS

Стрелис А.К.1, Стрелис А.А.1, Анастасов О.В.1, Некрасов Е.В.1,

Раскошных В.К.2, Задорожний А.И.1, Губин Е.А.2, Щегерцов Д.Ю.2,

Христенко О.Ю.3, Янова Г.В.2

Efficiency of surgical treatment of multidrug-resistant Pulmonary

Tuberculosis within the DOTS-PLUS program

Strelis A.K., Strelis A.A., Anastasov O.V., Nekrasov Ye.V., Raskoshnykh

V.K., Zadorozniy A.I., Gubin Ye.A., Schegertzov D.Yu., Khristenko O.Yu., Yanova G.V.

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск Томская областная клиническая туберкулезная больница, г. Томск Томский областной противотуберкулезный диспансер, г. Томск © Стрелис А.К., Стрелис А.А., Анастасов О.В. и др.

Проанализирована эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких (ТБЛ) с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Прооперировано 70 больных с различными клиническими формами туберкулеза легких и устойчивостью микобактерий к 3—8 противотуберкулезным препаратам, получавших комплексное лечение в рамках международной программы DOTS-PLUS. Положительный клинический эффект достигнут у 65 (92,8%) больных. Выработаны показания к хирургическому лечению больных с МЛУ ТБЛ. Для обеспечения позитивных исходов хирургических вмешательств основной задачей признается формирование у больных благоприятного предоперационного фона в ходе предоперационной подготовки, включающей интенсивную химиотерапию, патогенетические методы лечения.

Ключевые слова: туберкулез легких, множественная лекарственная устойчивость, хирургическое лечение.

Efficiency of the surgical treatment of pulmonary tuberculosis for multidrug-resistant (MDR TB) tuberculosis patients was analyzed. Seventy DOTS-PLUS patients with various clinical forms of pulmonary tuberculosis and Mycobacterium resistance from 3 to 8 antituberculosis drugs have been operated. Positive clinical results have been achieved for 65 (92,8%) patients. Indications for surgical treatment for patients with MDR TB have been developed. To ensure positive outcomes of the surgical interventions, main objective is the development of so-called a favorable preoperative environment during the preoperative phase. It includes switching on intensive chemotherapy and pathogenetic methods of treatment.

Key words: pulmonary tuberculosis, multidrug resistance, surgical treatment.

УДК 616.24-002.5-06:615.065]-089.81-089.168

–  –  –

Бюллетень сибирской медицины, 1, 2009 87 Стрелис А.К., Стрелис А.А., Анастасов О.В. и др. Эффективность хирургического лечения туберкулеза легких… буллезной дистрофией легкого, осложненный следующей субтотальной экстраплевральной рецидивирующим пневмотораксом. Единствен- торакопластикой. После 24 мес лечения по проная билобэктомия успешно применена паци- грамме DOTS-PLUS признана неудача. В настояентке с цирротическим туберкулезом в сочета- щее время полость эмпиемы сохраняется, пении с множественными бронхоэктазами и ЛУ риодически возобновляется бактериовыделение МБТ к 3 ПТП. У 1 пациентки, которой лобэкто- с прежним спектром ЛУ.

мия была выполнена по поводу множественных Третья операция плевропневмонэктомии вытуберкулем, через 2 мес после операции отме- полнена пациентке с фиброзно-кавернозным тучено обострение специфического процесса на беркулезом в фазе прогрессирования, осложненстороне хирургического вмешательства с возоб- ным эмпиемой плевры с множественными бронновлением бактериовыделения.





В ходе после- хоплевральными свищами. Спектр ЛУ МБТ содующих 15 мес полного излечения достигнуть ставлял 3 ПТП, операции предшествовало 7 мес не удалось, больная продолжает химиотерапию. химиотерапии, выполнялось дренирование плевПричиной неудачи в лечении следует признать ральной полости с санацией эмпиемы. Из хирурто, что в ходе предоперационной химиотерапии гического отделения пациентка была выписана с развилась амплификация ЛУ МБТ с нарастани- улучшением, однако через 6 мес отмечено проем спектра устойчивости от 3 до 8 ПТП, а так- грессирование процесса в единственном легком.

же имеющуюся сопутствующую патологию — яз- Проводимое лечение эффекта не дало, больвенную болезнь желудочно-кишечного тракта, ная умерла через 10 мес после операции.

осложненную кровотечениями, вследствие чего Экстраплевральные торакопластики как применение ПТП в послеоперационном периоде самостоятельные операции выполнены 9 больбыло ограничено. ным с фиброзно-кавернозным туберкулезом, в 1 Плевропневмонэктомии выполнены 3 паци- случае — осложненным эмпиемой плевры. Полентам. ностью излечены 3 пациента. В 5 случаях после В одном случае плевропневмонэктомия с по- операции достигнуто улучшение — отмечается следующей корригирующей 7-реберной пара- положительная рентгенологическая динамика, вертебральной торакопластикой применена па- бактериовыделение прекратилось или уменьшициентке с прогрессирующим фиброзно-кавер- лось, пациенты продолжают лечение. В 1 слунозным туберкулезом, осложненным повторны- чае через 3 мес после успешно проведенной ми легочными кровотечениями. В дальнейшем операции пациент прекратил лечение, в репациентка успешно излечена. зультате чего через 5 мес констатировано обВо втором случае операция выполнена па- острение процесса на стороне операции, в циенту по поводу фиброзно-кавернозного ту- дальнейшем пациент умер от причины, не свяберкулеза на фоне постоянного бактериовыде- занной с основным заболеванием (суицид).

ления с наличием ЛУ МБТ к 6 ПТП, инОбсуждение фильтративной формы туберкулеза крупных бронхов, снижения иммунологического статуса, Представленный опыт применения хирургиплохой переносимости ПТП. Через 1 мес после ческих вмешательств у больных с МЛУ ТБЛ в хирургического вмешательства у пациента раз- условиях международной программы DOTS-PLUS вился бронхоплевроторакальный свищ на сто- свидетельствует об их высокой клинической роне операции, эмпиема остаточной полости. эффективности. Так, положительный клиничеДля ликвидации данных осложнений применя- ский эффект в ближайшем периоде наблюделись различные лечебные мероприятия (дрени- ния достигнут у 65 (92,8%) больных. Отдаленные рование полости эмпиемы, электрокоагуляция результаты прослежены у 51 (72,5%) больного — бронхоплеврального свища во время бронхо- обострений специфического процесса скопии), в два этапа выполнены операции по не отмечено, 14 пациентов завершают курс леушиванию свища культи главного бронха с поБюллетень сибирской медицины, 1, 2009 От науки к практике чения.

фон для резекционной хирургии. Если операция В 3 случаях признана неудача в лечении, 1 па- выполняется радикально с удалением основных циент умер от прогрессирования туберкулеза, 1 морфологических субстратов легочного туберкуот послеоперационного осложнения. Наилуч- леза, то вероятность полноценного излечения шие результаты достигнуты в группе пациентов велика при условии обеспечения адекватной (45 больных), которым выполнялись экономные послеоперационной химиотерапии.

резекции легкого — у 44 (97,8%) операции оцене- В ряде случаев у больных с МЛУ МБТ и ны как эффективные. Эффективность лоб- и би- обширными поражениями легочной ткани отсутлобэктомий составила 92,3%. В группе плевроп- ствует клинический ответ на 3—6-месячное леченевмонэктомий (3 человека) эффективность ние, периодически появляется бактериовыделебыла наихудшей, но во всех этих случаях опе- ние, сохраняется патология трахеобронхиальнорации выполнялись на общем неблагоприятном го дерева и рентгенологические признаки профоне по жизненным показаниям, оставаясь грессирования процесса. В целом это неблагоединственным шансом на спасение больных. приятный фон для исходов медикаментозного Операции экстраплевральной торакопластики лечения и особенно для хирургических вмешасохраняют свою актуальность и, несмотря на тельств. В данных случаях нужно добиться копаллиативность, являются достаточно эффек- ренного изменения в течении туберкулезного тивным методом лечения в случае невозможно- процесса, приостановить его прогрессирование сти выполнения более радикальных вмеша- за счет усиления самой химиотерапии, прительств. Эффективность данных операций со- менения патогенетических средств, иммуноставила 88,9%. терапии, методов газовой коллапсотерапии, Развитие МЛУ МБТ является определяю- полноценного питания. Задача заключается в щим фактором в возможности излечения боль- создании максимально благоприятных условий ного. Оперирующему хирургу совместно с фти- для выполнения отсроченного хирургического зиотерапевтами приходится решать целый ряд вмешательства.

взаимосвязанных вопросов: определение пока- При комплексном лечении больных лекарзаний и времени выполнения операций, приня- ственно-устойчивым туберкулезом легких автотие решения о характере, продолжительности рами признано оправданным введение двух попред- и послеоперационной химиотерапии; нятий: «благоприятный предоперационный фон»

установление особенностей диспансеризации и и «неблагоприятный предоперационный фон».

реабилитации больных. В процессе химио- Благоприятный предоперационный фон при терапии важно осуществлять мониторинг клини- ЛУ ТБЛ можно охарактеризовать следующим ко-рентгенолабораторной динамики заболева- образом:

ния. Положительный клинический ответ, как — положительный клинический ответ на хиправило, сопровождается благоприятной рент- миотерапию деструктивного процесса в легких генологической динамикой, улучшением физи- (нормализация температуры, устранение влажкальной картины со стороны органов дыхания, ного кашля и потливости, нормализация аппеизменением лабораторных показателей, в тече- тита, повышение массы тела, снижение одышние 6—7 мес происходит отграничение туберку- ки);

лезного процесса и абациллирование с после- — позитивная рентгенодинамика (рассасыдующим постепенным уменьшением его протя- вание инфильтративных изменений, свежих женности, закрытием и уменьшением полостных очагов, снятие перифокального воспаления воизменений. При наличии лекарственной устой- круг каверн или туберкулем), отсутствие катачивости к 4—6 и более ПТП таких больных, осо- ральных явлений в легких и воспалительных бенно при выраженных побочных реакциях на поражений крупных бронхов, прекращение бакхимиотерапию, следует оперировать, ибо на териовыделения, достижение границ допустиданный момент у них создан благоприятный Бюллетень сибирской медицины, 1, 2009 89 Стрелис А.К., Стрелис А.А., Анастасов О.В. и др. Эффективность хирургического лечения туберкулеза легких… мой нормы лабораторных показателей, норма- рост 160 см, масса тела 47 кг. Общая бледность, лизация иммунологического статуса; исхудание, кахексия. Отставание левой половисохранение ЛЧ МБТ минимум к 3—4 про- ны грудной клетки при дыхании, укорочение тивотуберкулезным препаратам; перкуторного звука, мелкопузырчатые влажные — возможность радикального удаления хрипы в межлопаточном пространстве. Частота основных морфологических субстратов легочно- дыхательных движений — 26 в 1 мин, частота го туберкулеза (каверн, туберкулем, крупных сердечных сокращений (ЧСС) — 110. Артериальочагов). ное давление — 90/60 мм рт. ст.

Неблагоприятный предоперационный фон В мокроте МБТ +++ по мазку. Установлен имеет свои особенности: диагноз: инфильтративный туберкулез верхней — сохранение клинико-рентгенолаборатор- доли левого легкого в фазе распада и обсеменых характеристик активности специфического нения. МБТ (+). Химиотерапия начата 5 ПТП 1процесса (обширность поражения легких, бак- го ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид териовыделение; воспалительные изменения (Z), этамбутол, стрептомицин.

трахеобронхиального дерева, присутствуют ин- В июне 2004 г. выявлена первичная МЛУ токсикационный комплекс и грудные симптомы, МБТ к H, R, S, ПАСК (Pas). Температура тела 38,6 снижение гомеостаза); —39 °С, кратковременное кровохарканье. Масса — резистентность МБТ к 7 и более ПТП 1—2- тела 38 кг. Кашель с обильной, грязно-серого го ряда на фоне эффекта амплификации ЛУ в цвета мокротой. Рентгенограмма органов грудпроцессе химиотерапии. ной клетки от июля 2004 г.: разрушенное левое Характер и длительность химиотерапии по- легкое с наличием множественных деструктивных сле хирургических вмешательств зависят от изменений, очагово-инфильтративные изменеособенностей специфического процесса и бак- ния в правом легком (рис. 2).

териовыделения, радикальности операции, спектра ЛУ МБТ, выделенных из мокроты, и патологических участков операционного материала.

Продолжительность курса лечения по стратегии DOTS-PLUS должна составлять не менее 18 мес. В случае экстраплевральной торакопластики послеоперационную химиотерапию следует продлять до срока не менее 12 мес после операции. Из легочно-хирургического отделения больной передается под дальнейшее наблюдение фтизиотерапевта. Продолжительность послеоперационной химиотерапии в последующем может подлежать коррекции, исходя из данных клинико-рентгенолабораторного мониторинга уже в процессе диспансерного наблюдения.

Ниже приведен пример эффективного хирургического лечения больной с МЛУ ТБЛ.

Больная С., 1973 г.р., неработающая, поступила в туберкулезное отделение в апреле 2004 г. Жалобы при поступлении: слабость, феРис. 2. Обзорная рентгенограмма на момент включения в брильная температура тела (39—40 °С), кашель программу DOTS-PLUS. Разрушенное левое легкое с наличием с мокротой, отсутствие аппетита. Больна не ме- множественных деструктивных изменений. Очагово- иннее 6 мес, заболевание выявлено после фильтративные изменения в правом легком направления на флюорографию.

Объективно:

90 Бюллетень сибирской медицины, 1, 2009 От науки к практике

–  –  –

Поступила в редакцию 29.06.2008 г.

Сведения об авторах А.К. Стрелис — член-корреспондент РАМН, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ (г. Томск).

А.А. Стрелис — д-р мед. наук, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ (г. Томск).

О.В. Анастасов — ассистент кафедры фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ (г. Томск).

Е.В. Некрасов — канд. мед. наук, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ (г. Томск).

В.К. Раскошных — врач высшей категории, зав. отделением легочной хирургии Томской областной клинической туберкулезной больницы (г. Томск).

А.И. Задорожний — канд. мед. наук, ассистент кафедры фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ (г. Томск).

Е.А. Губин — врач Томской областной клинической туберкулезной больницы (г. Томск).

92 Бюллетень сибирской медицины, 1, 2009 От науки к практике Д.Ю. Щегерцов — врач Томской областной клинической туберкулезной больницы (г. Томск).

О.Ю. Христенко — врач Томского областного противотуберкулезного диспансера (г. Томск).

Г.В. Янова — канд. мед. наук, главный врач Томской областной клинической туберкулезной больницы (г. Томск).

Для корреспонденции Анастасов Олег Валерьевич, тел. (382-2) 91-13-75, e-mail: anastov80@mail.ru


Похожие работы:

«Все оригинальные аксессуары к вашей технике на одной странице HSP 80300 ПУЛЬТ УПРАВЛЕНИЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ Цифровая система пропорционального радиоуправления №80300 Характеристики передатчика:• Количество каналов: 2 канала • Тип модели: для автомобиля/катера • Мощность сигнала: меньше 2...»

«Источник: ИС Параграф WWW http:///online.zakon.kz ЗАКОН РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН Об обязательном гарантировании депозитов, размещенных в банках второго уровня Республики Казахстан (с изменениями и дополнениями по состоянию на 24.11.2015 г.) В заголовок внесены изменения в соответствии с Законом РК от 28.12.11 г....»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "ДАГЕСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" Филиал в г. Хасавюрте РАБОЧАЯ ПРОГРАММА УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ "ДЕОНТОЛОГИЯ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ " Направление подготовки 39.03.02– Социальная работа (...»

«ЦЕРКОВЬ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (Откровение 2:1-7) Представьте, что вы в собрании ефесской церкви. Людям по цепочке передали, что от любимого брата Иоанна пришло письмо, и церковь собралась, чтобы послушать. Что же будет в этом письме?1. ОБРАЩЕНИЕ (...»

«А.В. Дизанова Отражение событий Отечественной войны 1812 года на карте Украины Память о героях и событиях Отечественной войны 1812 года увековечена в многочисленных памятниках. в граните, бронзе, литературных произведениях. В Бесса...»

«XVIII XIV ЯЦЕК ВИЛЬЧУР НА НЕБО СРАЗУ НЕ ПОПАСТЬ Львов, 1941–1943 Авторизованный перевод Издательский Дом РЕГНУМ Москва 2012 ББК 63.3(4Укр)62 УДК 94(477.83) В 46 S E L E C TA серия гуманитарных исследований под редакцией М. А. Колерова Jacek E. Wilczur. DO NIEBA NIE MOЇNA OD RAZU. 1961 В 46 Яцек Вильчур. На небо сразу не попасть: Львов, 1941–1943. М. : Издат...»

«PR-проект "РЕАЛЬНАЯ ЭНЕРГЕТИКА" Номинация: "Популяризация профессий ТЭК" ОАО "ТГК-1", 2015 Реальная энергетика. Описание PR-проекта Мурманск субъекта Апатиты В 2005 году в ходе реформы РФ российской электроэнергетики был образован ряд новых энергетических компаний, в том числе ОАО "ТГК-1" – компания, объ...»

«Дмитрий Мамин-Сибиряк Золотая ночь "Public Domain" Мамин-Сибиряк Д. Н. Золотая ночь / Д. Н. Мамин-Сибиряк — "Public Domain", 1884 ISBN 978-5-457-12095-2 "– Ну, а я за вами. – говорил Флегонт Флегонтович, тяжело вваливаясь в мою комнату. – Одевайтесь и едем. – Ку...»







 
2017 www.kniga.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.