«УДК: 617.557-001:796.071 НАШ ВЗГЛЯД НА КЛАССИФИКАЦИЮ ТРАВМ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ У СПОРТСМЕНОВ А.А. КОСТРУБ,1Р.И. БЛОНСКИЙ1 Н.И БЕРЕЗКА2, В.Б. ...»

НАУЧНЫ Е ВЕДО М ОСТИ С е р и я М е д и ц и н а. Ф а р м а ц и я. 2 0 1 3. № 18 (1 61 ). В ы п у с к 23

УДК: 617.557-001:796.071

НАШ ВЗГЛЯД НА КЛАССИФИКАЦИЮ ТРАВМ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ У СПОРТСМЕНОВ

А.А. КОСТРУБ,1Р.И. БЛОНСКИЙ1

Н.И БЕРЕЗКА2, В.Б. ЗАЕЦ1

На основании проведенного анализа результатов лечения

И.А. ЗАСАДНЮК1 356 спортсменов с травмами паховой области, а также системати­

зируя данные отечественной и зарубежной литературы представ­ лена разработаная нами классификация травм паховой облапсти у

1)Клиника спортивной и балетной травмы ГУ «Институт спортсменов, в статье также представлено теоретическое и прак­ травматологии и ортопедии тическое обоснование клинической картины, диагностики и лече­ НАМНУ», г. Киев, Украина ния травм паховой области у спортсменов 2 Харьковский национальный ) Ключевые слова: ARS-синдром, грыжа спортсмена, повреж­ медицинский университет дение суставной губы, артроскопия, тендинопатия, факторы роста.

e-mail: zasadnyuk@ukr.net Травмы паховой области составляют 5 - 11,2% в структуре всего спортивного травма­ тизма, их частота и локализация напрямую зависит от вида спортивной деятельности и наибо­ лее присуща спортсменам игровых видов спорта, таких как футбол, хоккей и регби.

Несвоевременная и неправильная диагностика, а также недостаточные методы лечения больных (особенно спортсменов) с травмами паховой области - приводит к срыву компенса­ торных механизмов, что в свою очередь приводит к развитию стойкого болевого синдрома и является довольно частой причиной частичной или полной потери спортсменом его трудоспо­ собности [1, 2, 3].

Материалы и методы. Проведя детальный анализ 356 больных проходивш их лече­ ние в клинике спортивной и балетной травмы ГУ «ИТО НАМНУ» за период с 2006 по 2012 го­ ды, а также проанализировав данные современной литературы мы сделали вывод, что на сего­ дняшний день не существует действующ ей рабочей классификации травм паховой области у спортсменов.

Исходя из этого мы решили разделить и систематизировать травмы паховой области у спортсменов (ТПОС) за анатомическим субстратом [1-10]:

1. Тендогенные - повреждение сухожилий приводящих мышц бедра, косой и прямой мышцы живота и т.п.

2. Миогенные - частичные или полные повреждения m. iliosoas, m. mm. adductor longus et brevis, m. grarnlis, дистальной части m. rectus abdominis, передней части m. adductor magnus, а также прокимальной части m.rectus femoris.

3. Артрогенные - травматические повреждения суставной губы тазобедренного сустава, травматические дефекты суставного хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости, свободные костно-хрящевые тела, повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

4. Остеогенные - травматические и стрессовые переломы проксимального отдела бед­ ренной кости и костей таза.

5. Симфизогенные - лонный симфизит, нестабильность лонного сочленения и т.п.

6. Ингвинальные - грыжа спортсмена.

7. Нейрогенные - посттравматические нейропатии n. ilioinguinalis, iliohypogastricus, genitofemoralis т.п.

Остановимся на каждом из них более подробно.

Результаты исследования. Тендогенные повреждения могут развиваться в ткани су­ хожилия и мест их прикрепления к костям (энтенз), как на фоне острого повреждения (надры­ вы и разрывы) сухожилий mm. adductor longus et (or) brevis, m. gracilis, дистальной части m.

rectus еt m. obliquus abdominis, m iliopsoas а также передней части m.adductor magnus в местах их прикрепления к лонной или седалищной кости, так и на фоне хронического перегрузки (рис. 1). [2, 11].

Рис. 1. Анатомическое (А) и схематическое (Б) изображение структур паховой области человека: 1 - прямая мышца живота, 2 - длинная приводящая мышца бедра, 3 - тонкая приводящая мышца бедра, 4 - Лонная кость, 5 - лонный симфиз, 6 - внешнее паховое кольцо, 7 - апоневроз наружной косой мышцы живота, 8 - семенной канатик, 9 - паховый канал, 10- фасция тонкой мышцы бедра Повреждение сухожилий паховой области у спортсменов можно разделить по следую ­ щим критериям [12-16].

1. По времени возникновения:

- Острые (разрывы, частичные надрывы, тендиниты т.п.).

- Хронические (тендинопатии, тендинозы, дегенеративные разрывы).

2. По степени повреждения:

- Дисторсии (изменения видны только на микроскопическом уровне).

- Частичные надрывы:

а) малые 25% поперечника;

б) средние и 25-50% поперечника;

в) большие 50-75% поперечника;

г) массивные 75-99% поперечника;

- Полный разрыв

3. По локализации:

- Зона мышечно-сухожильного соединения (МСС).

- Зона костно-сухожильного соединения (КСС).

- Собственно зона сухожилия.

Миогенные повреждения могут развиваться как собственно в мышечной ткани так и в зоне мышечно-сухожильного соединения (МСС) проксимальной части mm. adductor longus et (or) brevis, m. gracilis, дистальной части m. rectus еt m. o b liq ^ s abdominis, m iliopsoas а также m.adductor magnus, при этом повреждения мышц распределяются в зависимости от механизма травмы на: ушибы, дисторсии и разрывы.

II III IV А Б. В. Г.

Повреждение мышц можно разделить на четыре категории. При легком типе повре­ ждения - дисторсии (I степень) происходит минимальный подфасциальний разрыв отдельных мышечных волокон с отеком, дискомфортом во время выполнения движений с незначитель­ 68 НАУЧНЫ Е ВЕДО М ОСТИ Е /Д С е р и я М е д и ц и н а. Ф а р м а ц и я. 2 0 1 3. № 18 (1 61 ). В ы п у с к 2 3 ным снижением силы и наличием ограничения движений. При среднем типе повреждения частичном разрыве (II степень) имеет место выраженное повреждение мышечных волокон с целой фасцией и наличием подфасциальной гематомы, при этом полного разрыва мышцы не происходит, однако отмечается снижение силы мышцы и наличие ограничения движений. При тяжелом типе повреждения (III степень) - имеет место полное повреждение мышечных воло­ кон с сохранением целостности фасции и наличием выраженной подфасциальной гематомы, при этом отмечается выраженное снижение силы мышцы и наличие значительного ограниче­ ния движений. IV степень повреждения характеризуется полным разрывом мышцы и фасции с выходом гематомы за пределы фасции [17, 18] (рис. 2).

К остеогенным повреждениям относят травматические и стрессовые переломы прокси­ мального отдела бедренной кости и костей таза, которые могут развиваться у спортсменов вследствие острой или хронической травмы. Следует отметить, что данные повреждения со­ ставляют менее 1% от всех травм паховой области у спортсменов. При этом травматические по­ вреждения характерны более для спортсменов контактных видов спорта, а также горных лыж, прыжков с трамплина, авто и мотоспорта, тогда как стрессовые переломы более характерны для спортсменов которые испытывают хронические однотипные нагрузки (стайеры, триатлонисты, а также спортсмены игровых видов спорта) [4, 9] (рис. 3.).

Рис. 3. Рентгенограмма футболиста со стрессовым переломом лонной кости в месте прикрепления приводящих мышц бедра К симфизогенным повреждениям паховой области у спортсменов относят лонный симфизит, а также микронестабильность переднего тазового полукольца. Как известно таз является местом биомеханического равновесия между верхней и нижней частями тела. К костям таза прикрепляется большое количество мышц, которые обеспечивают тонкое равновесие между этими частями и координируют движения, передаваемых через таз. Следует отметить, что во­ круг лоннового сочленения существует определенный «люфт», который в норме составляет 2 мм фронтальной и 3 мм в сагиттальной плоскостях. При этом главными стабилизаторами рав­ новесия вокруг переднего тазового полукольца служат мощные приводные мышцы бедра, а также прямые и косые мыш цы живота [4] (рис. 4).

Долговременные однотипные нагрузки, связанные с асимметричным сокращением приводящих мышц бедра, прямых и косых мышц живота, приводят к микротравматизации, воспалению, а также к дегенеративным изменениям данной локализации, с последующим воз­ никновением микро - или полных разрывов сухожильно-связочного аппарата вокруг лобково­ го симфиза, а вследствие этого приводит к нарушению биомеханического равновесия и разви­ тия нестабильности переднего тазового полукольца [20-22].

К ингвинальним повреждениям паховой области у спортсменов относят грыж у спортс­ мена (sportsman's hernia). Данный термин впервые предложил Gilmore J, он означает неослож ­ ненную прямую паховую грыжу, что возникает у спортсменов во время интенсивных физиче­ ских нагрузок и проявляется болью в области паховой области с иррадиацией в мошонку и по внутренней поверхности бедра. При грыже спортсмена не происходит проникновение грыж ево­ го мешка в структуры пахового канала, а только наблюдается растяжение задней стенки пахо­ вого канала (поперечной фасции), через область которой в результате повышения внутрибрюшного давления (при выполнении спортсменом физических упражнений удар по мячу), происходит кратковременное обратное выпячивание грыжевого мешка, что приводит к раз­ дражению вокруг расположенных нервных окончаний и сопровождается развитием болевого синдрома[23, 24, 25] (рис. 5.).

Рис. 4. Схематическое изображение биомеханизма развития микронестабильности переднего тазового полукольца Рис. 5. Анатомическое (А), схематическое (Б) и интраоперационное (В) изображение структур пахового канала человека Нейрогенными причинами паховой боли у спортсменов, как правило служат посттравматические нейропатии веточек нервов паховой области (n. ilioinguinalis, n.iliohypogastricus, n.

Genitofemoralis т.д.), возникающие в результате действия прямой травмы, или развития посттравматического отека с формированием спаек вышеуказанной локализации [3, 5, 26, 27] (рис. 6).

А Б Рис. 6.

Схематическое (А) и интраоперационное (Б) изображение нервных структур паховой области человека Артрогенные повреждения тазобедренного сустава составляют 15-21% всех травм пахо­ вой области у спортсменов, они делятся на [4, 29, 30, 31]:

1. Повреждения суставной губы вертлужной впадины

2. Повреждение суставного хряща вертлужной впадины

3. Повреждение суставного хрящ а головки бедренной кости

4. Повреждения круглой связки головки бедренной кости

5. Посттравматические свободные костно-хрящ евые тела

6. Посттравматические инородные тела Так, травматические повреждения суставной губы вертлужной впадины являются одной 70 НАУЧНЫ Е ВЕДО М ОСТИ Е /Д С е р и я М е д и ц и н а. Ф а р м а ц и я. 2 0 1 3. № 18 (1 61 ). В ы п у с к 2 3 из частых причин артроскопии тазобедренного сустава. По характеру разрыва, повреждения губы делятся на радиальные, поперечные, продольные, языкообразные разрывы, а также ги ­ пермобильность суставной губы (рис 7).

При этом M cCarthy распределил повреждения суставной губы в зависимости от артроскопической картины на следующие стадии [36]:

0 стадия - контузия губы, без повреждения суставного хряща, синовит;

1 стадия - простой локальный разрыв суставной губы с интактным суставным хрящом головки бедренной кости и вертлужной впадины;

2 стадия-разрыв суставной губы с локальным дефектом суставного хряща головки бед­ ренной кости и интактным суставным хрящом вертлужной впадины;

3 стадия - разрыв суставной губы с локальным дефектом суставного хряща вертлужной впадиныи интактным суставным хрящ ом головки бедренной кости;

4 стадия - массивный разрыв суставной губы с повреждением суставного хряща верт­ лужной впадины и головки бедренной кости.

Повреждение суставного хряща головки бедренной кости, а также вертлужной впадины также является довольно распространенной причиной для артроскопии тазобедренного сустава (рис. 8). По глубине дефекта суставного хрящ а (СХ) они распределяются на 4 степени (Outerbridge) [37].

I степень - нарушение структуры СХ без макроознак нарушения его целостности;

II степень - нарушение целостности СХ, не достигает субхондриального слоя кости;

III степень - нарушение целостности СХ, которое достигает субхондриального слоя кости;

IV степень - полношаровой дефект, при котором субхондриальный слой кости остается полностью обнаженным.

Свободные костно-хрящевые и инородные тела тазобедренного сустава также является одним из следствий травм паховой области и требую т выполнения артроскопического вмеш а­ тельства [4].

Выводы. Итак, травмы паховой области у спортсменов - это группа патологических состояний, которые могут возникать у спортсмена во время его профессиональной деятельно­ сти, характеризуются болевыми ощущениями в паховой области и приводят к частичной или полной потере спортсменом его профессиональной квалификации. По наш ему мнению, на се­ годняшний день, наиболее перспективным путем решения данной проблемы является четкая диагностика локализации патологического процесса и своевременно начатое адекватное, пато­ генетически обоснованное миниинвазивное лечение больных с привлечением эндоскопической техники и достижений современной клеточной терапии (применение аутологической плазмы богатой факторами роста, аутологических мезенхимальных стволовых клеток). Предложенная нами классификация ТПОС позволит повысить эффективность лечения спортсменов с травма­ ми паховой области и ускорит их возвращение к профессиональной деятельности.

Л итература

1. Коструб А.А., Блонский Р.И. / АРС-синдром: клиника, диагностика, лечение / Спортивна медици­ на, 2007, №3. С.90-95.

2. Maffuli N. Tendom injuries Maffuli N., Renstrom P. - London: Springer, 2005. - Р. 150-157.

3. Jankovic S. The groin pain syndrome / S. Jankovic, D. Hudetz // Arh Hig Rada Toksikol. - 2001. - Vol. 52, № 4. - P. 421.

4. Carlos A. Guanche Hip and pelvis injuries in sports medicine. - Philadelphia, PA: Lippncott Williams&Wilkins, 2010

5. Gilmore J. // Groin pain in the soccer athlete: fact, fiction, and treatment //. - 1998- Sports Med.

17(4):787- 793. vii.

6. Renstrom P. Groin injuries in athletes / P. Renstrom, L. Peterson // Br. J. Sports Med. - 1980. - Vol. 14. P. 30-61.

72 НАУЧНЫ Е ВЕДО М ОСТИ Е /Д С е р и я М е д и ц и н а. Ф а р м а ц и я. 2 0 1 3. № 18 (1 61 ). В ы п у с к 2 3

7. Holmich P., Saartok T., Renstrem P. //Groin Pain //.-2002- Scandinavian Textbook of Sports Medicine

8. Kemp S, Batt ME. The sports hernia a common cause of groin pain. Physician and Sports Medicine 1998;26:36-44

9. Norris C. Sports injuries diagnosis and management. - 2nd ed. / C. Norris Oxford: Butterworth and Heinemann, 1998. - Р. 19-21 p

10. Gibbon G. Imaging of orthopedic sports injuries / Gibbon G., Shilders E. - Berlin: изд-во, 2007. P. 235-265.

11. Holmich P. //Adductor related groin pain in athletes//. Sports Medicine and Arthroscopy Review 1998;5:285-91.

12. Коструб О. О. Синдром хрошчного перевантаження сухожилмв: клiнiка, дiагностика, лжування (огляд лггератури) / О. О. Коструб, Р. I. Блонський // Вгсник ортопед., травматол. та протез. - 2008. - № 4. С. 60 - 66.

13. Khan K. M. Overuse tendon injuries: Where does the pain come from? / K. M. Khan, J. L. Cook // Sports Med. Arthrosc. Rev. - 2000. - Vol. 8, № 1. - P. 17-31.

14. Maffuli N. Tendom injuries Maffuli N., Renstrom P. - London: Springer, 2005. - Р. 211-279.

15. Maffuli N., Renstrom P. Tendom injuries / Maffuli N., Renstrom P. - London: Springer, 2005. Р. 279-321.

16. Jozsa L. Human tendons : Anatomy, physiology and pathology / L. Jozsa, P. Kannus // Champaign I. L.

Human Kinetics. - N-Y., 1997. - P. 76-124.

17. Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения / под общей ред.

П. А Ф. Х. Ренстрема. - К. : Олимпийская лит-ра, 2003. - 471 с.

18. Спортивные травмы. Основные принципы профилактики и лечения / под ред. П. А. Ф. Х. Ренстрема. - К. : Олимпийская лит-ра, 2002. - 378 с.

19. Kendall F. P., McCreary E. K. Lower extremity muscles. In: Kendall FP, McCreary EK, eds. Muscles: testing and function. - London: Williams and Wilkins, 1983. - P. 158-179.

20. Lees A, Nolan L. The biomechanics of soccer a review. J Sports Sci 1998;16:211-34.

21. Barfield WR. The biomechanics of kicking in soccer. Clin Sports Med 1998;17:711-28

22. Hackney RG. The sportsman’s hernia: a cause of chronic groin pain. Br J Sports Med. - 1993;27:58-62

23. Mayers W., Foley D., Garret W., Mandlebaum B., //Management of severe lower abdominal or inguinal pain in high-perfomence athletes //. - 2000 - Am. J. Sports Med. 28 (1):2-8.

24. Docinovic B., Sebecic B., Surgical treatment of chronic groin pain in athlets. International irthopedics 2012; 36:2361-2367

25. Simonet WT, Saylor HL, Sim L. Abdominal wall muscle tears in hockey players. Int J Sports Med 1995;16:126-8

26. McCrory P, Bell S: Nerve entrapment syndromes as a cause of pain in the hip, groin and buttock. Sports Med 1999; 27:261-274.

27. Torry MR, Schenker ML, Martin HD, et al: Neuromuscular hip biomechanics and pathology in the athlete.

Clin Sports Med 2006; 25:179-197.

28. Scopp JM, Moorman 3rdCT: The assessment of athletic hip injury. Clin Sports Med 2001; 20:647-659.

29. Boyd KT, Peirce NS, Batt ME: Common hip injuries in sport. Sports Med 1997; 24:273-288.

30. Reider B, Martel J: Pelvis, hip and thigh. In: Reider B, Martel J, ed. The Orthopedic Physical Examination, Philadelphia: W.B. Saunders; 1999:159-199.

31. Kelly BT, Williams 3rd RJ, Philippon MJ: Hip arthroscopy. current indications, treatment options, and management issuesAm J Sports Med 2003; 31:1020-1037.

32. Byrd JWT Operative Hip Arthroscopy, New York: Springer; 2005

33. McCarthy J, Wardell S, Mason J, et al: Injuries to the acetabular labrum. classification, outcome, and rela­ tionship to degenerative arthritisPaper presented at: American Academy of Orthopedic Surgeons 64th Annual Meeting;

February 1997San Francisco, American Academy of Orthopedic Surgeons, 1997.

34. Засаднюк I. А Вплив мезенхшальних стовбурових клггин на регенеращю суглобового хряща (експериментальне дослщження): автореф. дис. на здобуття ступени канд. мед. наук : спец. 14.01.21 “Травматолопя та ортопедш” / I. А. Засаднюк - К., 2009. - 16с.

35. Outerbridge R: The cause of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Br 1961; 43:752-754.